BỆNH THẬN MẠN

BỆNH THẬN MẠN

 

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes):

Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.

2-Nguyên nhân

Phân lọai nguyên nhân bệnh thận mạn ( theo KDIGO 2012)

Nguyên nhân	Bệnh thận nguyên phát	Bệnh thận thứ phát sau bệnh tòan thân
Bệnh cầu thận	Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng…	Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn
Bệnh ống thận mô kẽ	Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu	Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy
Bệnh mạch máu thận	Viêm mạch máu do ANCA, lọan dưỡng xơ cơ	Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol
Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh	Thiểu sản thận, nang tủy thận	Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport

 CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

1.Chẩn đóan xác định

Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

*Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

-Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

-Bất thường nước tiểu

-Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận

-Bất thường về mô bệnh học thận

-Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường

-Ghép thận

*Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a-G5)

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.

-Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin huyết thanh

 -Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh

-Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng.

2 Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp

Trước mọi người bệnh có tăng creatinin huyết thanh, cần phân biệt bệnh thận mạn với tổn thương thận cấp vì tổn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năng thận nếu được chẩn đóan sớm và can thiệp kịp thời

-Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây

+Nếu creatinin huyết thanh nền trong vòng 3 tháng trước đây, nếu ở mứcbình thường thì có thể nghĩ đến tổn thương thận cấp.

+Nếu creatinin huyết thanh nền trước đây đã tăng mạn tính trên 3 tháng, sẽlà bằng chứng quan trọng của bệnh thận mạn.

+Nếu không biết créatinine huyết thanh nền trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lý trên kết hợp gây tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn. Trong trường hợp này, cần theo dõi creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽgiúp chẩn đoán phân biệt.

-Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận: người bệnh tổn thương thận cấp, hai thận có kích thước bình thường hoặc to.

-Sinh thiết thận : Cần cân nhắc kỹ khi chưa chẩn đoán phân biệt được với tổnthương thận cấp

3.Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận

-Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.

-Thay đổi huyết áp nhưtăng hặc hạhuyết áp (thường do thuốc hạ áp).

-Nhiễm trùng.

-Tắc nghẽn đường tiểu.

-Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang

-Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…

4.Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn

Khi chức năng thận ổn định, ở mọi người bệnh bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận ≤60 ml/ph/1,73 m²da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như:

-Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơbệnh lýtim mạch

-Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12 g/L ở nữ.

-Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủquan (Subjective Global Assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng.

-Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứphát, giảm vitamine D, tổn thương xương.

-Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.

-Biến chứng tim mạch.

ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

1.Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn:

Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan của phân độ bệnh thận mạn

Giai đọan	Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m2)	Việc cần làm (*)
1	≥90	Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2	60-89	Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3	30-59	Đánh giá và điều trị biến chứng
4	15-29	Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5	≤ 15	Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng urê huyết

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đọan trước

2.Điều trị bệnh thận căn nguyên: giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này.

3.Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối

Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu:

STT	Yếu tố cần can thiệp			Mục tiêu	Biện pháp
1	Giảm   protein niệu,tiểu albumin			Protein/creatinine <0,5mg/g Albumine/creatinine            niệu < 30mg/g	–   -Kiểm sóat huyết áp –   -Điều trị bệnh căn nguyên -Tiết chế protein trong khẫu phần –   -Dùng UCMC hoặc CTT
2	Kiểm soát huyết áp			–     Nếu người bệnh ACR< 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 140/90 mmHg –    Nếu ACR≥ 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg	Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin2: ưu tiên chọn, nhất là ở người bệnh có tiểu albumin
3	Ăn nhạt			Sodium < 2g /ngày (hoặc NaCl < 5g/ngày	Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế biến sẵn, không chấm thêm
4	Giảm   protein trong khẩu phần			Áp dụng ở người bệnh GFR<30ml/ph/1,73, lượng protein           nhập   < 0,8g/Kg/ngày,	Giảm protein, chọn các loại đạm có giá trị sinh học cao (tư vấn chuyên gia dinh dưỡng)
5	Kiểm   soát đường huyết			HbA 1C ˜ 7% HbA 1C > 7%, ở người bệnh có nguy cơ hạ đường huyết cao	Không dùng metformin khi GFR<60 ml/ph/1,73.
6	Thay sống.	đổi	lối	Đạt cân nặng lý tưởng, tránh béo phì, bỏ hút  thuốc lá	Tập thể lực tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp (ít nhất 30 ph/lần/ngày x 5 lần/tuần)
7	Điều máu	trị	thiếu	Hb 11-12g/dL	Erythropoietin, acid folic, sắt…
8	Kiểm     soát    rối lọan lipid máu			LDL-      cholesterol                <100 mg/dL, HDL- cholesterol> 40 mg/dL, triglyceride < 200mg/dL.	Statin, gemfibrozil Fibrate giảm liều khi GFR<60, và không dung khi GFR<15
9	Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II			Dùng liều tối ưu để giảm protein niệu, và kiểm  sóat huyết áp.	Phòng ngừa, và theo dõi các tác dụng   phụ: suy thận cấp và tăng kali, hay xảy ra ở người bệnh GFR giảm

*UCMC: ức chế men chuyển

CTT: thuốc chẹn thụ thể AT2.

DỰ PHÒNG

-Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đọan cuối, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơcao là người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận.

-Các đối tượng này cần được làm xét nghiệm tầm sóat định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránh bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối