BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), bên cạnh biến chứng võng mạc, và biến chứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật.
2.Cơ chế bệnh sinh
Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thận là:
-Tăng đường huyết: Tăng đường huyết là điều kiện cần thiết, tuy không phải là duy nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn tại và tiến triển. Ổn định đường huyết làm chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, làm cải thiện và ngăn ngừa tiến triển của tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận. Sau khi ghép tụy ở bệnh nhân ĐTĐtype 1, với đường huyết ổn định trong 10 năm, các tổn thương thận do ĐTĐ cũng hồi phục.
-Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) ở bệnh nhân ĐTĐ, trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng ngoài tế bào, qua cơ chế tăng bộc lộ TGF-β, gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống protein kinase C.
-Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do ĐTĐ, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi lượng thành đại lượng.
-Di truyền: Bệnh nhân ĐTĐ trong gia đình có tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ bệnh thận ĐTĐ.
–Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ:Tăng đường huyết, thời gian ĐTĐ, tăng huyết áp, tăng cholesterol, nam giới, hút thuốc lá, di truyền.
CHẨN ĐÓAN
1.Chẩn đoán xác định:
Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu:
(1) Bệnh nhân ĐTĐcó tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian, Hoặc:
(2) Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30-300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo:
+Tổn thương võng mạc do ĐTĐ
+thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm
2.Chẩn đoán phân biệt:
-Tiểu albumine do nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp…thường chỉ tạm thời và biến mất khi kiểm soát căn nguyên.
-Tiểu albumine do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ.Bệnh cầu thận nguyên phát gặp trong 10-30% bệnh nhân ĐTĐtype 2: đây là những trường hợp cần sinh thiết thận để xác định và định hướng điều trị. Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumine xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đây mắt tương ứng.
-Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc…
-Cân nghĩ đến bệnh thận mạn không do ĐTĐ ở những trường hợp sau:
+Bệnh nhân BTM mà không có tổn thương đáy mắt
+Mức lọc cầu thận giảm nhanh hoặc chậm không tương ứng với albumine niệu
+Tiểu albumine hoặc protein tiến triển nhanh
+Tăng huyết áp kháng trị
+Cặn lắng có nhiều trụ hồng cầu, hồng cầu
+Giảm mức lọc cầu thận nhanh >30% sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chếmen chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2
+Dấu hiệu của bệnh lý hệ thống khác
ĐIỀU TRỊ
1.Mục tiêu điều trị:
– Kiểm sóat tốt tình trạng tăng đường huyết, HbA1C khoảng 7%
– Giảm đạm niệu đến < 0,5g/24h
– Giảm huyết áp đạt mục tiêu< 130/80mmHg, ở bệnh nhân GFR > 15ml/ph/ 1,73m2
– Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận
– Theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mạn tính khác
– Kiểm soát các biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, hạ lipid máu
– Bỏ hút thuốc lá
Việc phối hợp kiểm soát tối ưu tất cả các yếu tố trên (điều trị can thiệp đa yếu tố) không chỉ giúp điểu trị bệnh thận ĐTĐ, còn giảm thiểu các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn khác ở bệnh nhân ĐTĐ.
2.Thuốc điều trị
a.Điều trị hạ đường huyết
*Mục tiêu điều trị:
– HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận
– HbA1C > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên đời sống. Cần tránh hạ đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân này.
*Thuốc điều trị hạ đường huyết
– Nếu bệnh nhân suy thận (GFR <60ml/ph/1,73 m2da): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Không dùng Metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận.
– Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: Do đường máu được lọc qua màng lọc thận nhân tạo (TNT), nên ngày bệnh nhân chạy TNT, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, và steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc xuất hiện sau ghép thận.
Chọn lựa thuốc theo mức lọc cầu thận:
|
|
MLCT >60ml/ph |
MLCT 60- 30ml/ph |
MLCT <30 ml/ph |
Lọc thận |
|
Metformin |
————— |
————-> |
|
|
|
Acarbose |
————— |
————-> |
|
|
|
Nateglinide |
————— |
————– |
————-> |
|
|
Glipizide |
————— |
————– |
————-> |
|
|
Glimepiride |
————— |
————-> |
|
|
|
Gliclazide |
————— |
————— |
————-> |
|
|
Pioglitazone |
————— |
————— |
————-> |
|
|
Sitagliptin |
————— |
————— |
————— |
————–> |
|
Vildaplitin |
————— |
————— |
————— |
————–> |
|
Saxagliptin |
————— |
————— |
————-> |
|
|
Linagliptin |
————— |
————— |
————— |
————–> |
|
Liraglutide |
————-> |
|
|
|
|
Insulin |
————— |
————— |
————— |
————–> |
b.Thuốc giảm albumine niệu.
-Thuốc ức chế hệ renin- angiotensin có hiệu quả làm giảm albumine niệu, làm giảm tốc độ tiến triển bệnh thận ĐTĐ khi kèm hoặc không kèm tăng huyết áp.
-Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ (như ho) với thuốc ức chế men chuyển, có thể chuyển sang thuốc chẹ thụ thể AT2 hoặc ngược lại. Việc phối hợp thuốc ức chế men chuyển với chẹn thụ thể AT2 làm tăng hiệu quả giảm protein niệu, nhưng không khuyến cáo vì làm gia tăng tác dụng phụ (suy thận cấp, tăng kali máu).
-Do hiệu quả giảm đạm niệu tăng theo liều dùng, nên khởi đầu từ liều thấp, tăng dần liều thuốc. Cần theo dõi đáp ứng bằng đạm niệu, cùng tác dụng phụ của thuốc nhất là trên bệnh nhân có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da: tăng kali máu, suy thận cấp, ho khan, phù mạchKiểm sóat rối lọan lipid máu:
c.Kiểm soát rối lọan lipid máu
-Làm giảm biến chứng xơmỡ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường biến chứng thận
-Mục tiêu LDL < 100mg/dL, Non-HDL – cholesterol < 130mg/dL
-Thuốc giảm LDL- Cholesterol như statin hoặc statin/ezetimide : Atorvastatin 10 – 20 mg/ ngày.
-Không khởi đầu dùng statin ở bệnh nhân ĐTĐ đã chạy thận nhân tạo.
– Ở nnhững bệnh nhân protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, như hội chứng thận hư, cần điều trị giảm protein niệu trước khi dùng thuốc hạ lipid
-Nhóm fibrate cần giảm liều khi mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2 da và không dùng khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2, ngọai trừgemfibrozil. Niacin giảm liều khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73m2
d.Kiểm soát huyết áp:
-Việc kiểm sóat tốt huyết áp làm chậm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ
-Huyết áp mục tiêu với GFR > 15ml/ph/1,73 m2: < 130/80mmHg
-Thuốc ưu tiên chọn: mọi bệnh nhân ĐTĐ biến chứng bệnh thận mạn từ giai đọan 1-4 đều có chỉ định hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT2 phối hợp với lợi tiểu.
Một số thuốc thường dùng:
+ Enalapril (Renitec): 2,5 – 10mg.
+ Lisinopril (Zestril): 5 – 10mg.
+ Losartan (Cozaar): 50 – 100mg.
+ Telmisartan (Micardis): 20 – 80mg.
– Thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu có thể dùng thay thế khi bệnh nhân không dung nạp hai loại thuốc trên
e aspirin: 75-125mg/ngày
3.Điều trị không dùng thuốc
-Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân
-Chế độ dinh dưỡng: hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết chế đạm nếu suy thận, protein nhập 0,6 – 0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập NaCl < 6g/ngày
– Tập vận động mỗi ngày
– Bỏ hút thuốc lá
PHÒNG NGỪA VÀ TÁI KHÁM
-Tầm soát bệnh thận ĐTĐ ở mọi bệnh nhân ĐTĐtype 1 sau 5 năm chẩn đóan ĐTĐ, và vào ngày chẩn đóan với ĐTĐtype 2.
-Xét nghiệm tầm soát bệnh thận do ĐTĐbao gồm: tỷ lệ albumine/ créatinine nước tiểu với mẫu nước tiểu bất kỳ và creatinine huyết thanh để ước đoán GFR
-Phối hợp đa chuyên khoa trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân: chuyên khoa thận và chuyên khoa nội tiết, tim mạch, thần kinh..
