BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

 

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu.

CHẨN ĐOÁN

1.Dấu hiệu định hướng chẩn đoán

– Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.

– Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong nhà, ngoài nhà. Nghề nghiệp: khói bếp than, bếp củi, bếp rơm rạ, hơi khí độc hóa chất, bụi công nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn. Tăng tính phản ứng đường thở.

– Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng thường gặp và không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản… Ho dai dẳng hoặc gián đoạn từng đợt (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên), ho khan hoặc ho có đờm, thường ho khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.

– Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu là khó thở khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

– Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian, thường là ho khạc đờm xuất hiện trước sau đó mới xuất hiện thêm khó thở, khi khó thở mà bệnh nhân cảm nhận được lúc đó bệnh đã ở giai đoạn nặng.

2.Chẩn đoán xác định

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau:

2.1.Đo chức năng thông khí: bằng máy đo phế dung kế

– Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.

– Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi phế quản…)

– Dựa vào chỉ số FEV1 đế đánh giá mức độ tắc nghẽn của bệnh nhân.

2.2.Xquang phổi:

-Xquang phổi cho phép loại trừ một số bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng, tương tự BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi… Ngoài ra Xquang phổi có thể phát hiện các bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống…

2.3.Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6 <1).

3.Chẩn đoán phân biệt

– Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường lỏng MGIT Bactec dương tính.

– Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm. độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản.

– Hen phế quản 

– Hội chứng chồng lấp (ACOS – asthma COPD overlap syndrome): những bệnh nhân này vừa có một số triệu chứng lâm sàng của hen phế quản vừa có một số triệu chứng của BPTNMT, có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục như BPTNMT, có test hồi phục phế quản dương tính mạnh với giá trị FEV1 tăng >400ml và >12%

4.Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT

4.1.Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn	Giá trị FEV1 sau test giãn PQ
Mức độ I (nhẹ)	FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
Mức độ II (trung bình)	50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
Mức độ III (nặng)	30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
Mức độ IV (rất nặng)	FEV1 < 30% trị số lý thuyết

 4.2.Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng thông khí và triệu chứng lâm sàng

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0->40.

Y, bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau: 40-31điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20-11 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.

Bảng điểm đánh giá mMRC (MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC	Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh	0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ	1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng	2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng	3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo	4

 

*Đánh giá mức độ nặng theo 4 tiêu chí:

+Mức độ tắc nghẽ đường thở (FEV1)

+Số đợt cấp trong vòng 12 tháng vừa qua.

+Triệu chứng khó thở ( theo CAT và mMRC )

Kết quả phân loại:

– Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (B) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (C) – Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 – 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.

– Bệnh nhân thuộc nhóm (D) – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

ĐIỀU TRỊ

1.Các điều trị chung

-Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc…

 -Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.

-Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

– Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định khi:

+ Người bệnh > 65 tuổi

+ Có FEV1 < 40%.

+ Có bệnh đồng mắc khác như: Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá…

– Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.

– Phục hồi chức năng hô hấp

-Các điều trị khác:

Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.

Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

2.Thuốc giãn phế quản và corticosteroid

– Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản loại kéo dài, dạng phun hít khí dung.

– Corticosteroid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây).

2.1 Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA)

-Salbutamol (Ventolin,Salbutamol  )

+Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

+Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc 6 nang chia 3 – 6 lần hoặc

+Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát

-Terbutaline (Bricanyl)

+Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

+Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần

2.2 Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA)

-Formoterol (Oxis) :Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

-Salmeterol (Serevent):Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

-Indacaterol (Onbrez):Dạng hít mỗi liều chứa 150mcg hoặc 300mcg, ngày hít 1 viên

2.3 Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) và tác dụng kéo dài (LAMA)

-Ipratropiumbromide (Atrovent): Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

-Tiotropium (Spiriva, Spiriva Respimat):

+Dạng hít bột khô 18mcg, hít 1 viên/ngày

+Dạng phun hạt mịn 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều vào buổi sáng

2.4 Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic tác dụng ngắn

-FenoteroI/Ipratropium (Berodual)

+Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9%

+Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

-Salbutamol/Ipratropium (Combivent):Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

2.5 Nhóm Methylxanthine

Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các dạng thuốc thuộc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm với thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch (xoắn đỉnh)

-Aminophylline (Diaphyllin) : Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc Pha 1 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

-Theophylline (SR) (Theophylline, Theostat):

+Viên 0,1 g uống 4 viên/ngày chia 4 lần

+Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.

2.6 Corticosteroid dạng phun hít (ICS)

Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa corticosteroid

-Beclomethasone (Becotide) Dạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

-Budesonide  (Pulmicort khí dung, hoặc xịt)

+Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc

+Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.

-Flulicasone (Plixotide):Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần

2.7 Kết hợp corticosteroid và cường beta 2 tác dụng kéo dài (ICS + LABA)

-Pormoterol/Budesonide (Symbicort):  Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần

-Salmeterol/Fluticasone (Seretide ):Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

2.8 Corticosteroid đường toàn thân

-Prednisone :Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.

-Methylprednisolone (Solumedrol,Methylprednisone) :Lọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ

2.9 Chất ức chế Phosphodiesterase 4

-Roflumilast 500mcg. Uống 1 viên/ ngày

3.Lựa chon thuốc theo mức độ nặng – GOLD2014

Mức độnặng	Lựa chọn ưu tiên	Lựa chọn thay thế	Lựa chọn khác có thể
A	SAMA khi cần hoặc SABA khi cần	LA MA Hoặc LABA Hoặc SABA + SAMA	Theophylline
B	LAMA hoặc LABA	LAMA + LABA	SABA và/ hoặc SAMA Theophylline
C	ICS + LABA hoặc LAMA	LAMA + LABA	Ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline
D	ICS + LABA và/hoặc LAMA	ICS + LAMA Hoặc ICS + LABA + LAMA Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + Ức chếphosphodiesterase 4	Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophylline

 

4.Thở oxy dài hạn tại nhà

Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính

– Thiếu oxy máu: khí máu động mạch có PaO₂ ≤ 55 mmHg hoặc SaO₂ ≤ 88% thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

– PaO₂ từ 56-59 mmHg hoặc SaO₂ ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+ Và/ hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%).

+ Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm Doppler tim…)

Lưu lượng, thời gian thở oxy

– Lưu lượng oxy: 1-3 1/phút, thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

– Đánh giá lại khí máu động mạch sau ít nhất 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO₂ từ 65 – 70 mmHg, tương ứng với SaO₂ tối ưu là 90 – 92% lúc nghỉ ngơi.

– Để tránh tăng CO₂ máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.

THEO DÕI BỆNH NHÂN

– Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

– Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

– Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

– Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, phương pháp dự phòng đợt cấp, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, Corticosteroid.