BỆNH LAO NGƯỜI LỚN
CHẨN ĐOÁN
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
1.Người nghi lao phổi
1.1. Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
– Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể:
– Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
– Sốt nhẹ về chiều.
– Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
– Đau ngực, đôi khi khó thở.
1.2. Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
– Người nhiễm HIV.
– Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
– Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn,…
– Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
– Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ung thư,…
1.3. Các trường hợp có bất thường trên Xquang phổi đều cần xem xét phát hiện lao phổi.
2.Chẩn đoán lao phổi
2.1. Lâm sàng
– Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
– Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
– Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,….).
2.2. Cận lâm sàng
– Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được
xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được
trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét
nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để
người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít
nhất là 2 giờ.
– Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
– Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.
– Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm
nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2
bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ
chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. Độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi.
2.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định:
– Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.
– Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
– Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi
trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao
Quốc gia.
– Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-)
Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
+Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF.
+Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ
dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi và (3) thêm 1 trong 2
tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Lao kê: Là một trong các thể lao phổi.
Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). Ở những người bệnh suy kiệt triệu chứng lâm sàng có thể không rầm rộ.
Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: cấp tính với các triệu chứng ho, sốt cao, khó thở, có thể tím tái. Xquang phổi có nhiều nốt mờ, kích thước đều, đậm độ đều và phân bố khắp 2 phổi (3 đều). Xét nghiệm đờm thường âm tính. Ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm (dịch phế quản, dịch não tủy, máu) có thể dương tính.
Ngoài tổn thương tại phổi, lao kê thường có lao ngoài phổi, trong đó cần chú ý đến lao màng não, nhất là ở trẻ em và người nhiễm HIV.
2.4. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng. Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP).
3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
3.1. Chẩn đoán lao ngoài phổi
Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán – do vậy để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốctrong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từđó chẩn đoán xác định dựa trên:
– Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
– Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
+ Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
+ Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.
– Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.
– Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.
– Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
– Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học.
– Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
3.2. Một số lao ngoài phổi thường gặp
-Lao hạch
-Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao
– Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao
– Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao
– Lao màng não-não
– Lao xương khớp
– Lao tiết niệu – sinh dục
– Các thể lao khác ít gặp hơn: Lao da, lao lách, lao gan, v.v… chẩn đoán hoặc có phối hợp với lao phổi hoặc bằng sinh thiết chẩn đoán mô bệnh tế bào
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO
1. Nguyên tắc điều trị
1.1. Phối hợp các thuốc chống lao
– Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.
Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
– Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.
1.2. Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
1.3. Phải dùng thuốc đều đặn
– Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
– Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh – có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm – có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm.
1.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
– Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
– Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang trong thử nghiệm
2. Các thuốc chống lao
2.1. Các thuốc chống lao
Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.
– Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
+Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid
(Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra,
+Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
– Thuốc chống lao hàng 2:
+Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm);
+Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);
+Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);
+Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).
2.2. Liều 1 số thuốc chống lao
Isoniazid 5 (4-6) Tối đa 300mg mg/kg cân nặng
Rifampicin 10 (8-12) mg/kg cân nặng
Pyrazinamid 25 (20-30) mg/kg cân nặng
Ethambutol 15 (15-20) mg/kg cân nặng
Streptomycin 15 (12-18) mg/kg cân nặng
*Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng
|
Thuốc hỗn hợp liều cố định |
Cân nặng (kg) |
|||
|
25-39 kg |
40-54 kg |
55-70 kg |
>70 kg |
|
|
Giai đoạn tấn công hàng ngày |
Số viên |
|||
|
HRZE (viên) (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) (75mg+150mg+400mg) |
2
2 |
3
3 |
4
4 |
5
5 |
|
Giai đoạn duy trì hàng ngày |
|
|||
|
HR (75mg+150mg), viên HE (150mg + 400mg), viên |
2 1,5 |
3 2 |
4 3 |
5 3 |
|
Giai đoạn duy trì – tuần 3 lần |
|
|||
|
HR (150mg + 100mg) (viên) HR (150mg + 150mg) (viên) |
2 |
3 |
4 |
5 |
3.Phác đồ điều trị lao:
3.1.Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE
+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
– Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã
từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid
liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.
3.2. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
+Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
– Chỉ định:
+Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
+Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị
khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.
3.3.Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE
+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
– Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.
3.4 Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc
Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
+Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) -Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày.
+Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày.
+Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
– Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.
3.5 Điều trị lao tiềm ẩn
– Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9
tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày chotất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao.
4. Theo dõi điều trị bệnh lao
Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau:
– Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.
– Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc
– Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần
+Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.
+Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5,7 (hoặc 8).
5. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao
Đánh giá kết quả điều trị: (đang áp dụng hiện tại)
5.1. Đối với Lao phổi AFB(+):
+ Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó.
+ Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính.
+Thất bại: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứnăm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.
+ Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
+ Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục từ 2 tháng trong quá trình điều trị.
+ Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị). Nếu không có phản hồi tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị. Các trường hợp có phản hồi kết quả điều trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi.
+ Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán
khác).
5.2. Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi:
– Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi
– Người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại.
PHÒNG BỆNH
– Kiểm soát vệ sinh môi trường
– Giảm tiếp xúc nguồn lây. Cách ly bệnh nhân .Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với người bệnh lao đa kháng thuốc.
– Thay đổi hành vi của người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường,tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:
+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho.
+ Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay xà phòng thường xuyên.
– Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh: Thông khí tự nhiên (cửa ra vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh nắng.Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn
