BỆNH BASEDOW
I. Định nghĩa, danh pháp
Định nghĩa: Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da.
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
Biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng của nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hormon tuyến giáp. Trong số các cơ quan bị ảnh hưởng, rõ nét nhất gồm hệ thần kinh, tim mạch, tuyến giáp, mắt, da và cơ, một số tuyến nội tiết và rối loạn chuyển hóa, điều hòa thân nhiệt.
1.1. Rối loạn chuyển hóa và điều hòa thân nhiệt
– Người bệnh thường có biểu hiện uống nhiều, khát, ăn nhiều, mau đói, gầy sút cân. Luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi, có thể sốt nhẹ 37o5 – 38oC. Lòng bàn tay ấm, ẩm ướt, mọng nước – bàn tay Basedow.
– Khoảng 50% trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn với số lượng 5-10 lần/ngày do tăng nhu động ruột và giảm tiết các tuyến của ống tiêu hóa.
– Tăng nồng độ hormon tuyến giáp dẫn đến loạn dưỡng protid, lipid của gan. Bệnh nặng có thể tăng các enzym gan, giảm protein, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol. Những rối loạn trên cuối cùng có thể dẫn đến loạn dưỡng hoặc xơ gan. Chức năng tuyến tụy cũng có thể rối loạn gây tăng glucose máu.
1.2. Biểu hiện tim mạch
Tăng nồng độ hormon tuyến giáp tác động lên hệ tim mạch thông qua ba cơ chế chủ yếu: tác động trực tiếp lên tế bào cơ tim gây tăng co bóp của tế bào, tương tác với hệ thần kinh giao cảm gây cường chức năng, và tác động lên tuần hoàn ngoại vi gây tăng tiêu thụ oxy ở ngoại biên. Biểu hiện tim mạch ở người bệnh Basedow đặc trưng bởi bốn hội chứng sau:
- Hội chứng tim tăng động
- Hội chứng suy tim
- Rung nhĩ: là biến chứng hay gặp do nhiễm độc giáp, có một số đặc điểm sau
- Hội chứng suy vành
1.3. Biểu hiện thần kinh – tinh thần – cơ
– Triệu chứng thần kinh – tinh thần:
- Thường biểu hiện bằng tình trạng bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, xúc động, giận dữ.
- Có thể đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, giảm khả năng lao động.
- Rối loạn vận mạch như đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
- Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường ở đầu ngón, có thể run lưỡi, môi, đầu, chân.
- Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhưng rất hiếm, có thể có cơn kích động hoặc lú lẫn, hoang tưởng.
- Tổn thương cơ biểu hiện ở các mức độ khác nhau như mỏi cơ, yếu cơ, nhược cơ hoặc liệt cơ chu kì. Tổn thương cơ hay gặp ở người bệnh nam, tiến triển từ từ, nặng dần. Khi kết hợp với bệnh nhược cơ thì yếu cơ xuất hiện ở các cơ vận động nhãn cầu, cơ nhai, nuốt, nói. Nếu bệnh nặng có thể liệt cơ hô hấp. Liệt cơ chu kì có thể xuất hiện từ vài giờ đến vài ngày, có thể kèm theo giảm nồng độ kali huyết.
1.4. Bướu tuyến giáp
Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, có đặc điểm bướu lan tỏa (đôi khi hỗn hợp), mật độ mềm, thùy phải thường lớn hơn thùy trái, không có biểu hiện của viêm tuyến giáp trên lâm sàng.
Tuyến giáp to giống như bướu mạch vì có thể sờ thấy rung miu, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục tại các cực của tuyến, nhất là cực trên.
Nếu eo tuyến giáp cũng to sẽ tạo ra bướu hình nhẫn chèn ép khí quản gây khó thở. Cá biệt ở một số người bệnh, tuyến giáp có thể lạc chỗ nằm ở sau xương ức hoặc gốc lưỡi, phát hiện được dựa vào xạ hình tuyến giáp.
1.5. Bệnh mắt do Basedow
Khoảng 50% người bệnh Basedow có biểu hiện bệnh mắt trên lâm sàng. Bệnh mắt là biểu hiện điển hình, đặc trưng của cơ chế tự miễn ở người bệnh Basedow.
1.6. Biến đổi chức năng một số tuyến nội tiết
– Rối loạn chức năng tuyến nội tiết sinh dục ở nữ gây rối loạn chu kì kinh nguyệt. Bệnh nặng có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa. Có thể sảy thai hoặc vô sinh. Nếu bệnh xuất hiện ở tuổi dậy thì thì người bệnh thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục thứ phát. Ở người bệnh nam xuất hiện giảm ham muốn tình dục, vú to hoặc chảy sữa.
– Rối loạn chức năng tuyến thượng thận. Nếu bệnh nặng, kéo dài có thể gây giảm chức năng tuyến thượng thận với biểu hiện giảm tổng hợp, giải phóng hormon corticoid dẫn đến cảm giác mệt mỏi, vô lực, xạm da, hạ huyết áp.
– Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho (hạch, lách) hay gặp ở người bệnh tuổi thiếu niên, dậy thì hoặc bệnh mức độ nặng.
1.7. Một số biểu hiện khác hiếm gặp
– Phù niêm trước xương chày gặp ở 5-10% trường hợp do thâm nhiễm da. Trên lâm sàng rất hiếm gặp biểu hiện này.
– Bệnh to đầu chi do tuyến giáp – thyroid acropachy, biểu hiện bằng phì đại đầu ngón chân, tay, đôi khi có ngón tay dùi trống, thường gặp ở người bệnh có phù niêm trước xương chày hoặc lồi mắt.
– Vết bạch biến ở da, viêm quanh khớp vai.
2. Cận lâm sàng
2.1. Định lượng hormon
Tăng nồng độ T3, T4, FT3, FT4; giảm nồng độ TSH.
2.2. Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp có một số đặc điểm:
Chỉ số hấp thu tại các thời điểm tăng so với người bình thường. Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ).MChỉ số hấp thu cao nhất ở các thời điểm 6-8 giờ sau đó giảm nhanh tạo ra góc thoát (góc chạy) trên đồ thị.
2.3. Định lượng nồng độ các tự kháng thể
– Quan trọng nhất là TRAb: bình thường âm tính hoặc nồng độ rất thấp không đáng kể. Ở người bệnh Basedow, TRAb dương tính gặp ở 80-90% trường hợp.
-Các tự kháng thể kháng thyroglobulin – TGAb, kháng thể kháng peroxidase – TPOAb biến đổi không đặc hiệu, không có giá trị chẩn đoán bệnh Basedow.
2.4. Một số xét nghiệm biến đổi không đặc hiệu: Bao gồm: giảm cholesterol, tăng glucose hoặc calci huyết, giảm bạch cầu hạt.
2.5. Siêu âm tuyến giáp: Giúp xác định thể tích và thể loại của tuyến giáp (lan tỏa, nhân hay hỗn hợp).
2.6. Chụp cắt lớp vi tính điện toán hoặc cộng hưởng từ hốc mắt: Sẽ xác định được biểu hiện phì đại của các cơ vận nhãn khi có lồi mắt.
3. Chẩn đoán xác định
Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, song chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:
Bướu tuyến giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp).
Nhịp tim nhanh thường xuyên.
Lồi mắt.
Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.
Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kì, run tay đầu ngón.
Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH.
Tăng độ tập trung 131I tại tuyến giáp.
TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.
III. Điều trị
1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
– Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.
– Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp.
– Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có.
– Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh.
– Có ba phương pháp điều trị cơ bản, bao gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ.
2. Điều trị nội khoa
2.1. Chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp
- Thuốc kháng giáp tổng hợp: là dẫn chất của thionamid gồm hai phân nhóm:
* Phân nhóm thiouracil (benzylthiouracil – BTU 25 mg; methylthiouracil – MTU 50mg, 100mg; propylthiouracil – PTU 50mg, 100mg).
* Phân nhóm imidazol: methimazol, carbimazol (neo-mercazol), tất cả đều có hàm lượng 5mg.
– Liều lượng và cách dùng:
Nói chung liều điều trị và liều độc có khoảng cách khá lớn nên độ an toàn cao. Sử dụng thuốc thuộc phân nhóm nào là tùy theo thói quen của bác sĩ và của từng quốc gia, châu lục. Ở các quốc gia Bắc Mỹ quen dùng PTU, methimazol; còn ở châu Âu lại hay dùng BTU, MTU, methimazol, carbimazol.
Liều thuốc kháng giáp tổng hợp khác nhau tùy giai đoạn điều trị:
* Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 – 8 tuần. Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao. Sau 10 – 20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, và sau 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp.
Methimazol: 20 – 30 mg/ngày, chia 2 lần; PTU: 400 – 450 mg/ngày chia 3 lần.
Các tác giả Nhật sử dụng liều ban đầu methimazol là 30 – 60mg/ngày; PTU là 300
– 600 mg/ngày; chia 3 – 4 lần trong ngày.
* Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình 18 – 24 tháng. Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 – 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng.
Methimazol mỗi lần giảm 5 – 10mg; liều duy trì 5 – 10mg/ngày. PTU mỗi lần giảm 50 – 100 mg; liều duy trì 50 – 100mg/ngày.
Liều tấn công và duy trì cao hay thấp tùy thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh, tùy thuộc vào độ lớn của tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb.
Sau 6 – 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công.
– Tiêu chuẩn bình giáp:
* Hết các triệu chứng cơ năng.
* Nhịp tim bình thường.
* Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.
* Chuyển hóa cơ bản < 20%.
* Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi mà nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.
– Khi nào ngừng điều trị các thuốc kháng giáp tổng hợp: nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị thì sau 18 đến 24 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh. Có khoảng 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.
* Những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:
◊ Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
◊ Liều duy trì cần thiết còn rất nhỏ (thiouracil 50mg; hoặc imidazole 5mg).
◊ Nghiệm pháp Werner (*) trở lại.
◊ Trong huyết thanh không còn hoặc còn rất ít TRAb.
◊ I131 tại giờ thứ 24 < 30%.
- Iod và các chế phẩm chứa iod:
Iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết, được dùng lần đầu tiên bởi Plummer (Mayo Clinic) năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow
– Liều lượng:
* Liều bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50 – 100 mg/ngày.
* Liều điều trị thông thường:
Dung dịch iod 1% 20 – 60 giọt (25 – 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tương ứng 20 giọt có chứa 25,3 mg iod).
– Cách dùng: chia làm 2-3 lần, pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.
Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5 – 15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1 – 2 tuần.
– Chỉ định dùng iod:
* Basedow mức độ nhẹ.
* Phối hợp để điều trị cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.
* Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
* Người bệnh có bệnh lý ở gan (viêm gan).
* Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.
Ngoài dạng dung dịch, iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên nén 500 mg.
2.2. Ức chế beta giao cảm
– Thuốc có tác dụng ở ngoại vi nên không giảm được cường giáp, vì vậy phải luôn kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp. Trong các thuốc chẹn beta giao cảm, propranolol được khuyến cáo dùng rộng rãi nhất (Perlemuter – Hazard), liều 20-80 mg mỗi 6-8 giờ do tác dụng của thuốc nhanh nhưng ngắn, có thể dùng 4 – 6 lần/ ngày.
– Chống chỉ định: hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
– Thuốc được dùng trong giai đoạn điều trị tấn công. Có thể dùng thay thế bằng metoprolol 1 lần/ngày do thuốc có tác dụng kéo dài. Nếu có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm, có thể thay thế bằng thuốc chẹn kênh calci như diltiazem liều 180 – 360mg/ngày chia 4 – 6 lần.
2.3. Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin.
– Liều lượng thyroxin trung bình 1,8g/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì sau khi đã bình giáp. Để dự phòng TRAb tái tăng trở lại có thể duy trì thyroxin đơn độc 2 – 3 năm sau khi đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Khi dùng thyroxin phối hợp, nồng độ TRAb giảm được ở 60 – 70% người bệnh. Methimazol thường được chỉ định kết hợp với thyroxin hơn là PTU.
2.4. Corticoid
– Corticoid chỉ định dùng ở người bệnh Basedow khi:
– Có chỉ định áp dụng bổ sung các biện pháp điều trị lồi mắt, khi đó dùng liều cao đường uống hoặc tiêm truyền, thậm chí dùng liều xung (pulse – therapy).
– Dùng phối hợp khi xuất hiện cơn bão giáp.
– Khi người bệnh có dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp.
– Điều trị phù niêm trước xương chày.
2.5. Các thuốc khác
– Thuốc an thần, trấn tĩnh: Thường dùng seduxen dạng uống khi có chỉ định trong giai đoạn tấn công.
– Điều trị thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan suốt thời gian dùng thuốc kháng giáp.
– Bổ sung các vitamin và khoáng chất.
2.6. Điều trị lồi mắt
Lồi mắt là một biểu hiện của bệnh Basedow, có thể dẫn đến một số biến chứng như nhìn đôi (song thị), giảm hoặc mất thị lực. Lồi mắt có thể xuất hiện và tiến triển không song hành với bệnh chính. Do đó, trong một số trường hợp cần bổ sung biện pháp điều trị lồi mắt.
– Biện pháp điều trị lồi mắt: Điều trị lồi mắt phải kết hợp với điều trị bệnh chính để đạt được bình giáp.
– Biện pháp bảo vệ tại chỗ: Đeo kính râm tránh gió, bụi. Nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc. Nằm đầu cao để giảm phù mắt.
– Ức chế miễn dịch: Sử dụng corticoid liều cao 40 – 60 mg/ngày dùng đường uống, trong 2 – 3 tuần sau đó giảm dần liều, cứ 10 ngày giảm 10mg. Đợt điều trị kéo dài 2 tháng có khi tới 4 – 6 tháng.
Ngoài uống có thể tiêm corticoid hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc.
Có thể phối hợp corticoid với 6-mercaptopurin, cyclophosphamid, cyclosporin A.
– Lợi tiểu: giảm phù tổ chức quanh và sau nhãn cầu. Có thể dùng furosemid 40mg/ngày, mỗi tuần dùng 2 – 3 ngày.
– Kết hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin: có tác dụng giảm nồng độ và hoạt tính của TRAb: Khoảng 80 – 90% biểu hiện bệnh lý mắt được cải thiện khi phối hợp kháng giáp tổng hợp với thyroxin. Liều thyroxin trung bình 1,6 – 1,8 microg/kg/ngày.
– Chiếu xạ hốc mắt: Tác dụng chiếu xạ hốc mắt có thể gây ion hóa, hình thành gốc tự do, tác động lên các tế bào trung gian như macrophages, lymphocyt hoặc làm thay đổi sự hình thành các chất trung gian.
– Điều trị phẫu thuật lồi mắt được áp dụng khi các biện pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả. Phẫu thuật giảm áp lực hốc mắt bằng phương pháp tạo lỗ khuyết ở sàn dưới hốc mắt, lấy chỗ cho nhãn cầu hạ xuống. Phẫu thuật còn nhằm để sửa chữa các cơ giữ nhãn cầu bị phì đại, điều trị lác.
3. Điều trị ngoại khoa bệnh Basedow
3.1. Chỉ định
– Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát.
– Bướu giáp quá to.
– Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả.
– Phụ nữ có thai (tháng thứ 3 – 4) và trong thời gian cho con bú.
– Không có điều kiện điều trị nội khoa.
3.2. Chuẩn bị người bệnh
– Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2 – 3 tháng để đưa người bệnh về trạng thái bình giáp, hoặc dùng carbimazol liều cao 50 – 60mg/ngày trong một tháng (Perlemuter-Hazard).
– Iod: dung dịch lugol 1% liều lượng 30 – 60 giọt/ ngày, cho 2 – 3 tuần trước khi mổ, corticoid 20 – 30mg/ngày trước phẫu thuật 1 – 2 tuần.
– Nếu cho propranolol thì phải ngừng thuốc trước phẫu thuật 7 – 10 ngày.
3.3. Phương pháp mổ
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp để lại 2 – 3g ở mỗi thùy để tránh cắt phải tuyến cận giáp.
4. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I131.
4.1. Chỉ định
– Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả.
– Người bệnh > 40 tuổi có bướu không lớn lắm.
– Tái phát sau phẫu thuật.
– Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.
4.2. Chuẩn bị người bệnh
– Cần dùng thuốc kháng giáp tổng hợp để bệnh giảm hoặc đạt bình giáp.
– Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp 5 – 7 ngày, sau đó đo độ tập trung iod I131 tuyến giáp để xác định liều xạ.
– Ngừng sử dụng iod hoặc các dẫn chất có iod trước 2 – 3 tuần.
4.3. Liều I131: Khoảng 80–120µCi/ gam tuyến giáp (tính bằng xạ hình hoặc siêu âm).
IV. Tiến triển và biến chứng của bệnh Basedow
1. Tiến triển
– Bệnh Basedow thường không tự khỏi mà cần phải điều trị.
– Khi được điều trị bệnh, có thể khỏi hoàn toàn, song cũng có thể tái phát hoặc suy giáp do tai biến điều trị.
2. Biến chứng
– Suy tim, lúc đầu tăng cung lượng sau đó suy tim ứ trệ mạn tính.
– Rung nhĩ.
– Cơn bão giáp.
– Viêm gan do loạn dưỡng sau đó có thể xơ gan.
– Song thị, mất thị lực (mù) do lồi mắt.
– Suy giáp hoặc ung thư hóa liên quan đến điều trị.
