TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
ĐẠI CƯƠNG
1. Tuyến tiền liệt và tăn gsinh lành tính tuyến tiền liệt
-Là một tuyết sinh dục phụ, cùng với những túi tinh chiếm một vị trí “phòng vệ” ở đúng cửa vào của bàng quang. Từ khi sinh đến lúc dậy thì, tuyến tiền liệt tăng sinh nhanh chóng, tiếp tục phát triển đến 30 tuổi, đạt 20g ở tuổi trưởng thành.
-Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được gọi tắt theo tiếng Anh là BPH (Benign Prostatic Hyperplasia), là một u lành hay gặp nhất ở nam giới trung niên và tăng dần theo tuổi. Ở Việt Nam, 63,8% nam giới trên 60 tuổi mắc bệnh này, vì thế sẽ có một số lượng lớn nam giới cần điều trị các triệu chứng phì của phì đại lành tính tiền liệt tuyến, do đó chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ tăng.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác gây nên tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến chưa được biết rõ, nhưng các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến với tuổi và những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động của androgen trong tiền liệt tuyến) đóng một vai trò quan trọng trong phát triển bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Bệnh không xảy ra ở nam giới đã bị cắt tinh hoàn hoặc đã mất chức năng của tinh hoàn từ trước khi dậy thì. ở người đã có tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến, cắt tinh hoàn sẽ gây teo biểu mô tiền liệt tuyến.
CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
-Triệu chứng của tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến được đặc trưng bởi 2 triệu chứng tắc nghẽn và kích thích.
+ Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái khó, đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái.
+ Triệu chứng kích thích: biểu hiện bằng đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn tiểu được.
– Ở những bệnh nhân có những triệu chứng kích thích là chính, cần phải phân biệt rõ với những nguyên nhân khác cũng gây tắc đường tiểu như ung thư bàng quang, giảm áp lực bàng quang do cơ chế thần kinh hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
– Các triệu chứng trên được đách giá theo bảng điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score) dùng để đánh giá và theo dõi rối loạn tiểu tiện (RLTT) ở bệnh nhân tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến
BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA TRÊN THANG ĐIỂM QUỐC TẾ (IPSS)
|
Câu hỏi về những triệu chứng của đường tiểu trong vòng một tháng gần đây |
Khoanh tròn điểm tương ứng với câu hỏi |
|||||
|
Không bao giờ |
Có ít hơn 1/5 số lần |
Có ít hơn 1/2 số lần |
Có khoảng 1/2 số lần |
Có hơn ½ số lần |
Hầu như thường xuyên |
|
|
1. Tiểu chưa hết: ông có thường có cảm giác bàng quang vẫn còn nước tiểu sau khi đi tiểu xong rồi không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
2. Tần số lần tiểu: sau khi đi tiểu xong, ông có thường phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2 tiếng không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
3. Ngắt quãng: ông có thường thấy khi đang đi tiểu thì ngừng tiểu đột ngột rồi lại đi tiểu tiếp được không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
4. Tiểu gấp: ông có thường thấy không thể nhịn tiểu được không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
5. Dòng tiểu yếu: ông có thường thấy tia nước tiểu yếu không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
6. Gắng sức: ông có thường phải rặn hoặc cố sức lắm mới bắt đầu tiểu được không? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
7. Tiểu đêm: đêm ông thường đi tiểu mấy lần? |
0 lần 0 |
1 lần 1 |
2 lần 2 |
3 lần 3 |
4 lần 4 |
5 lần 5 |
Tổng số điểm: ………………
Đánh giá:
≤ 7 điểm: rối loạn nhẹ 8-19 điểm: rối loạn vừa 20-35 điểm: rối loạn nặng
2. Thăm trực tràng
-Thăm trực tràng là một phương pháp đơn giản nhất, nhanh nhất và ít tốn kém nhất, chỉ phụ thuộc vào những ngón tay và kinh nghiệm.
+ Tiền liệt tuyến bình thường hình quả tim, to bằng một quả táo, nền tương ứng với cổ bàng quang và đỉnh tựa lên vách ngăn tiết niệu – sinh dục. Ở phần lớn bệnh nhân, có thể sờ thấy đường chu vi của tuyến tiền liệt qua thành trước trực tràng. Sờ nắn bằng đầu ngón tay thường có thể xác định được giới hạn nền của tiền liệt tuyến khi thấy tới một rãnh lõm nằm ngang. Có thể xác định hai bờ bên của tuyến khi thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với các cơ nâng hậu môn. Thông thường nhất là thấy có một đường rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ trái và phải của tuyến.
+ Trong tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến, thăm trực tràng có thể ước lượng được kích thước tiền liệt tuyến, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay đã mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không .
3. Siêu âm tiền liệt tuyến
– Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt to nhỏ khác nhau, từ trên 20 gam đến hàng trăm gam. Trong trường hợp tăng sinh lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối, nhưng đôi khi có thể phát triển nổi trội ở một thùy và làm cho tuyến mất dáng cân đối. U to dần dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.
– Thùy giữa có vai trò đặc hiệu trong quá trình phát triển tóng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Trên các mặt cắt dọc thẳng đứng, thuỳ giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.
– Tính dội âm của cấu trúc lành cũng đa dạng, có thể thấy từ dạng giảm âm đến dạng tăng âm hoặc đồng âm. tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến hiếm khi đồng nhất và ngược lại thường dội âm không đều, gồm những vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm cùng với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với những nốt đọng vôi.
– Tất cả những bất thường này đều phát triển ở vùng tuyến chuyển tiếp, còn phần ngoại vi phải chắc chắn bình thường, đồng nhất. Trong những điều kiện như vậy thương tổn u lành tính có xác xuất khá cao, nhưng ta cần phải luôn nhớ là khoảng 40% các ca ung thư phát triển ở ngoài vùng tuyến ngoại vi có nghĩa là ở vùng trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp. Bởi vậy, khi phát hiện ra những phần tử nhân u, nhất là nhân u giảm âm, thái độ ta phải thận trọng, phải làm chọc dò, sinh thiết có siêu âm hướng dẫn.
4. Soi bàng quang
-Soi bàng quang có thể cũng được thực hiện để đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu, nhưng phương pháp này ít có giá trị vì khó quan sát được cổ bàng quang và niệu đạo tiền liệt tuyến.
-Trên trực tế, kích thước tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến to hay nhỏ không liên quan chặt chẽ với sự tắc nghẽn đường tiểu. Có khi tiền liệt tuyến nhỏ nhưng gây tắc nghẽn đường tiểu rõ rệt trong khi đó tiền liệt tuyến to lại ảnh hưởng rất ít hoặc thậm chí không gây một chút ảnh hưởng nào tới đường tiểu.
5. Chẩn đoán phân biệt ung thư tiền liệt tuyến
Ung thư tiền liệt tuyến: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa tăng sinh lành tính và ung thư tiền liệt tuyến. Ung thư tiền liệt tuyến có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng tiền liệt tuyến ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) < 4ng/ml huyết thanh và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển
Những triệu chứng tắc nghẽn và kích thích trong tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến sẽ ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ những đợt lui bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan alpha của u tuyến và vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp.
2. Biến chứng
– Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có thể cấp tính hoặc mạn tính, có thể gây bí đái. Bí đái có khi do bệnh nhân dùng thuốc kích thích alpha aldrenergic để điều trị viêm mũi, dùng anticholinergic để điều trị bệnh dạ dày ruột hoặc bệnh về mắt. Chẩn đoán dựa vào cầu bàng quang và phải đặt xông dẫn lưu bàng quang.
– Sỏi tiết niệu: chẩn đoán dựa vào Xquang, siêu âm.
– Túi thừa bàng quang: chẩn đoán bằng siêu âm và UIV.
– Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tiền liệt tuyến: điều trị khỏi bằng kháng sinh.
– Đái máu: cần phải phân biệt với đái máu do các nguyên nhân khác: sỏi, u bàng quang, ung thư thận, lao thận.
– Suy thận: ứ nước bể thận lâu ngày kèm theo nhiễm trùng tiết niệu có thể dẫn đến suy thận.
– Ung thư tiền liệt tuyến: chưa có bằng chứng rõ về mối liên quan giữa tăng sinh làng tính và ung thư tiền liệt tuyến. Ung thư tiền liệt tuyến có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành nhân cứng ở sau bên của vùng tiền liệt tuyến ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen) và sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa
– Đây là phương pháp lựa chọn an toàn
– Chỉ định điều trị nội khoa:
+ Các rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình đến nặng .
+ Điều trị nội có hiệu quả
+ Không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa (sỏi thận, túi thừa bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến)
+ U dưới 60g
1.1. Các thuốc ức chế alpha 1:
– Alfuzosin (Xatral), YM 12617, Indoracin, Terazosin hydrochloride (Hytrin), Doxazosin aresylate (Carduran).
– Liều dùng:
+ Xatral 10 mg – 1 viên/ngày, uống buổi tối
+ Carduran tuần đầu 1mg – 1 viên/ngày, tiếp theo 2mg – 1 viên/ngày, uống buổi tối
1.2.Chiết xuất từ thảo dược (Permixon, Tadenan, Prostamol)
– Liều dùng:
+Tadenan: viên 50mg ´ 2 lần/ngày.
+ Permixon: viên 80 mg, 2viên ´ 2 lần/ngày
1.3 Các thuốc ức chế hoạt động 5 alpha reductase (Finasteride, dutasteride).
– Liều dùng:
+ Finasteride 5 mg x 1 viên/ngày
+ Dutasteride (Avodart) 0,5mg x 1 viên/ngày
1.4. Điều trị phối hợp
Phối hợp 2 trong 3 nhóm thuốc trên góp phần tăng hiệu quả điều trị rõ rệt
1.5. Điều trị kháng sinh
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu phối hợp ( xem cụ thể ở bài nhiễm khuẩn tiết niệu không do lậu)
2. Bóng làm giãn niệu đạo tiền liệt tuyến.
Kỹ thuật giãn niệu đạo tuyến tiền liệt phát triển trước khi có các chất dược lý và kỹ thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua nội soi trong điều trị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Hiện nay kỹ thuật này ít được dùng.
3. Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng tiền liệt tuyến qua trực tràng:
Dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực tràng đã đem lại một số kết quả nhất định nhưng vẫn chưa tác động trực tiếp chính vào tiền liệt tuyến.
4. Điều trị bằng laser
Kỹ thuật được chỉ định rộng rãi cho hầu hết tất cả các đối tượng bệnh nhân, trừ trường hợp ung thư tiền liệt tuyến.
5. Phương pháp cắt nội soi
6. Phương pháp phẫu thuật đường trên
