I. ĐẠI CƯƠNG
– Thai chết lưu là thai đã chết ngoài thời kỳ chuyển dạ mà không được tống xuất ra ngoài. Thời gian tối thiểu lưu lại trong buồng tử cung từ lúc thai chết đến khi được tống xuất tự nhiên thường được cho là từ 48 giờ trở đi.
– Đặc điểm cơ bản của thai chết lưu là vô khuẩn, mặc dù thai chết và lưu lại trong tử cung nhưng được nút nhầy cổ tử cung bịt kín làm cho mầm bệnh không xâm nhập lên trên cao được. Trái lại một khi đã vỡ ối, nhiễm khuẩn xảy ra rất nhanh và rất nặng. Trong nhiều trường hợp thai chết lưu rất khó tìm thấy nguyên nhân. Khi thai bị chết lưu gây ra hai nguy cơ lớn cho người mẹ:
+ Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch.
+ Nhiễm khuẩn nhanh và nặng khi ối vỡ lâu.
Bên cạnh đó, còn có những ảnh hưởng đến tâm lý tình cảm người mẹ, đặc biệt là ở những trường hợp hiếm con. Thai bị chết trong tử cung luôn luôn là sang chấn cho người mẹ.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Nguyên nhân từ phía mẹ
– Do bệnh lý mạn tính: suy thận, suy gan, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao…
– Do bệnh nội tiết: Basedow, suy giáp trạng, đái tháo đường…
– Do nhiễm trùng cấp tính: viêm phổi, thương hàn, cúm…
– Do bệnh về máu: thiếu máu, bạch cầu cấp hay mạn tính.
– Do nhiễm độc thai nghén
– Do nhiễm độc: nhiễm chất độc hóa học, thuốc.
2. Nguyên nhân về phía thai
– Rối loạn nhiễm sắc thể.
– Thai dị dạng: não ủng thủy, vô sọ…
– Bất đồng nhóm máu mẹ – con.
– Thai già tháng.
– Đa thai.
3. Nguyên nhân từ phần phụ của thai, tử cung
– Dây rốn: Mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu. Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi. Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong trường hợp thiểu ối. Dây rốn bị xoắn quá mức.
– Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong.
– Nước ối: Đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối.
– Tử cung: tử cung dị dạng. Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Thai chết lưu dưới 20 tuần tuổi.
– Có dấu hiệu thai sống như: mất kinh, triệu chứng nghén, bụng to dần lên, vú cũng to dần lên, quầng vú thẫm màu. Xét nghiệm nước tiểu phản ứng HCG (+). Siêu âm có hoạt động tim thai.
– Xuất hiện dấu hiệu thai chết:
+ Tự nhiên hết nghén: ăn uống trở lại bình thường.
+ Bụng và vú nhỏ dần.
+ Thấy ra máu với số lượng ít, màu nâu đen, không đông ở âm đạo.
+ Đo chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
+ Siêu âm: không thấy hoạt động của tim thai, túi ối méo mó.
2. Thai chết lưu trên 20 tuần tuổi
– Có dấu hiệu thai sống
+ Mất kinh, bụng và ngực to dần.
+ Các vết màu nâu ở mặt, quầng vú, đầu vú và bụng ngày càng rõ.
+ Xuất hiện vết rạn da màu hồng nâu ở người chửa con so và vết rạn trắng ở người con rạ.
+ Ở tuần thứ 16 trở đi xuất hiện dấu hiệu thai máy.
+ Khám nắn thấy rõ các phần thai nhi và nghe thấy tiếng tim thai.
+ Xét nghiệm nước tiểu phản ứng HCG (+). Siêu âm có hoạt động tim thai, đôi khi thấy cử động thai.
– Xuất hiện dấu hiệu thai chết
+ Bệnh nhân không thấy thai máy.
+ Bụng ngực nhỏ dần, vú tiết sữa non.
+ Có thể thấy ra ít máu màu nâu đen, không đông ở âm đạo.
+ Khám: chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Nắn bụng không thấy rõ các phần thai nhi, không nghe thấy tiếng tim thai.
+ Siêu âm không thấy hoạt động tim thai. X quang thấy dấu hiệu chồng khớp sọ.
IV. SỰ TIẾN TRIỂN CỦA THAI CHẾT LƯU
1. Sẩy thai lưu
– Nếu thai dưới 12 tuần thường đau bụng, ra máu, rồi sẩy ra một bọc thai gọi là sẩy thai một thì.
– Nếu thai trên 12 tuần thường xảy thai 2 thì, biểu hiện bằng triệu chứng đau bụng rồi ra máu nhiều, thai bị sẩy ra trước sau đó rau thai ra sau.
2. Chuyển dạ đẻ thai lưu hay gặp ở thai chết lưu trên 20 tuần tuổi
Thường sau khi thai chết khoảng 1 tuần, thai phụ thấy đau bụng ngày càng tăng dần như chuyển dạ đẻ thực sự, ối vỡ, đẻ ra thai đã chết rồi rau sổ ra sau.
3. Rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu xảy ra là một biến chứng nặng của thai chết lưu. Thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch và tiêu sợi huyết. Đặc biệt hay gặp khi tử cung có cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung. Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ. Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Bên cạnh đó, quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ. Đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông. Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng fibrinogen trong máu rất thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ của fibrin (FDP) tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố anti-thrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu.
4. Nhiễm khuẩn khi ối vỡ lâu
Không sợ nhiễm khuẩn khi còn màng ối. Nhưng khi đã vỡ ối, nhiễm khuẩn sẽ rất nhanh và nặng. Ngoài các vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus…, còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí như Clostridium perfringens. Nhiễm khuẩn nặng, lan rộng có thể làm cho người mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt là do vi trùng Gram(-).
V. XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU.
1. Trước khi quyết định xử trí phải
– Có chẩn đoán chắc chắn thai đã chết.
– Định lượng sinh sợi huyết trong máu để có biện pháp thích hợp khi chảy máu do sinh sợi huyết
– Xác định nhóm máu của bệnh nhân phòng khi có truyền máu.
– Chuẩn bị sẵn các thuốc ức chế hay trung hòa men gây rối loạn đông máu.
2. Gây sẩy thai bằng thuốc
2.1. Cách 1: Ethinyl Estradiol 5mg tiêm bắp 12-24 giờ trước khi truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin ( hiện nay ít dùng)
2.2. Cách 2: Misoprostol 200mcg/ 4-6 giờ một lần, đặt vào túi cùng sau âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi, nếu cần dùng thêm oxytocin . Theo dõi sát tình trạng toàn thân và cơn co tử cung để chỉ định các lần đặt misoprostol tiếp theo. Không đặt quá
2 lần.
3. Lưu ý
– Không được bấm ối.
– Sau khi thai ra, dùng thuốc co cơ tử cung để đề phòng chảy máu.
– Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn
