VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH
(Necrotizing enterocolitis -NEC)
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Viêm ruột hoại tử là một bệnh lý mắc phải chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh non tháng biểu hiện tình trạng tổn thương hoại tử nghiêm trọng của ruột do sự tác động của đa yếu tố như mạch máu, cơ thành ruột, chuyển hóa và các yếu tốkhác.
– Viêm ruột hoại tử sơ sinh chiếm 2-5% sơ sinh nhập viện, 7-10% trẻ sinh non cân nặng thấp hơn 1500 g.
– Tỷ lệ tử vong : 25-30%.
– Tỷ lệ cần phẫu thuật : 50%.
2. Nguyên nhân
– Nguyên nhân của viêm ruột hoại tử sơ sinh chưa rõ ràng. Một số yếu tố được coi là nguy cơ của viêm ruột hoại tử sơ sinh:
+ Yếu tố nhiễm khuẩn: có mối liên quan chặt chẽ giữa viêm ruột hoại tử sơ sinh với các vi khuẩn như Klebsiella, E. coli, Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, và coronavirus.
+ Dinh dưỡng đường tiêu hoá: 90% viêm ruột hoại tử sơ sinh xảy ra trên trẻ được được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá.
+ Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức như ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn – những yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo.
+ Đẻ non: 90% viêm ruột hoại tử sơ sinh xảy ra trên trẻ đẻ non.
+ Yếu tố di truyền
Tóm lại, viêm ruột hoại tử sơ sinh được coi như hậu quả của sự tác động giữa các tác nhân gây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột hoại tử sơ sinh không đặc hiệu, đa dạng và thay đổi.
Lâm sàng của viêm ruột hoại tử sơ sinh liên quan đến:
– Triệu chứng toàn thân:
+ Hạ nhiệt độ
+ Li bì
+ Cơn ngừng thở
+ Rối loạn về huyết động, rối loạn đông máu xuất hiện ở giai đoạn nặng
– Triệu chứng tiêu hóa:
+ Dư dịch dạ dày sau ăn
+ Phân máu: có thể phân máu đại thể hoặc vi thể.
+ Chướng bụng.
+ Thành bụng nề: được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu muộn của viêm ruột hoại tử sơ sinh.
+ Ban thành bụng: là dấu hiệu muộn.
2. Cận lâm sàng
– Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc bình thường, hay gặp hạ tiểu cầu
– Khí máu: có thể gặp toan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp kèm theo tình trạng thiếu oxy.
– Điện giải đồ: có thể gặp hạ natri, tăng kali
– Cấy máu: vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc nấm
– Soi phân (trong những trường hợp phân máu): tìm hồng cầu
– Xét nghiệm phân: loại trừ rotavirus, enterovirus trong những trường hợp nghi ngờ.
– Chụp Xquang ổ bụng: X quang ổ bụng thẳng, tư thế đứng không chuẩn bị. Nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng, chụp Xquang ổ bụng tại giường tư thếnằm, chụp thẳng hoặc nằm nghiêng trái. Cần chụp phim Xquang bụng mỗi 6-8 giờ. Có thể gặp các hình ảnh:
+ Quai ruột giãn, dày thành ruột, ruột cố định
+ Khí trong thành ruột
+ Khí tĩnh mạch cửa
+ Khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp cứu.
3. Chẩn đoán xác định
– Triệu chứng lâm sàng (như trên) và
– Trên phim chụp Xquang ổ bụng thẳng tư thế đứng hoặc nằm hoặc tư thếnằm nghiêng trái thấy: (1) Khí thành ruột hoặc (2) khí tĩnh mạch cửa.
4. Chẩn đoán giai đoạn
Theo bảng phân loại của Bell cải tiến 1978
|
Giai đoạn
|
Phân loại viêm ruột hoại tử sơ sinh |
Triệu chứngtoàn thân |
Triệu chứng tiêu hoá |
Triệu chứng Xquang ổ bụng |
|
IA
|
Nghi ngờ |
Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định |
Tăng lượng sữa dư sau mỗi bữa ăn, ỉa máu vi thể, bụng chướng nhẹ |
Bình thường hoặc dấu hiệu tắc ruột nhẹ |
|
IB |
Nghi ngờ |
Như IA |
Ỉa máu đại thể |
Như IA |
|
II A |
Xác định, bệnh nhẹ
|
Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định |
Phân nhiều máu, bụng chướng rõ, không có âm ruột |
Dấu hiệu tắc ruột với 1 hoặc nhiều quai ruột dãn và hơi trong thành ruột |
|
II B |
Xác định, bệnh nặng |
Giảm tiểu cầu và toan chuyển hoá nhẹ |
Thành bụng nề, quai ruột nổi và có cảm ứng thành bụng |
Nhiều hơi trong thành ruột, bụng mờ có dịch, hơi tĩnh mạch cửa |
|
III A |
Tiến triển,rất nặng,hoại tử ruột |
Toan hỗn hợp, thiểu niệu, tụt huyết áp, ối loạn đông máu |
Thành bụng nề và ban hoại tử trên thành bụng, cứng bì |
Quai ruột dãn rõ, bụng mờ có dịch, không có khí tự do ổ bụng |
|
III B |
Tiến triển, rất nặng,thủng ruột |
Sốc, các dấu hiệu tiến triển xấu hơn trên xét nghiệm và lâm sàng |
Dấu hiệu của thủng ruột |
Hơi tự do ổbụng |
5. Chẩn đoán phân biệt
– Các bệnh lý toàn thân :
+ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
+ Nhiễm trùng do nấm
+ Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
– Viêm phổi:
– Bệnh lý tiêu hóa khác
+ Viêm ruột gây ỉa chảy
+ Không dung nạp sữa
– Bệnh ngoại khoa :
+ Ruột quay dở dang gây tắc ruột
+ Tắc ruột
+ Tắc tá tràng
+ Megacolon
+ Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhân khác.
+ Huyết khối động mạch mạc treo.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị ngay không trì hoãn khi nghi ngờ viêm ruột hoại tử sơ sinh
– Chủ động các biện pháp điều trị để ngăn chặn sự tiến triển của viêm ruột hoại tử sơ sinh
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị hỗ trợ
– Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
– Nhanh chóng giảm áp lực đường ruột bằng sonde dạ dày
– Đảm bảo đủ dịch/ tưới máu mạc treo:
+ Đảm bảo nước tiểu 1-3 ml/kg/giờ
+ Bù dịch bằng 0.9% NaCl nếu cần
+ Dopamine 2-3 µg/kg/phút
– Thở oxy, thở máy nếu cần, chống chỉ định CPAP
– Giảm đau: Fentanyl 2-4 µg/kg/giờ nếu bệnh nhân thở máy
– Nuôi dưỡng tĩnh mạch: đảm bảo đủ và cân bằng protein/calories/lipid. Đảm bảo năng lượng ≥90-110 cal/kg/ngày
– Rút catheter tĩnh mạch, động mạch rốn (nếu có)
2.2. Liệu pháp kháng sinh:
– Kết hợp kháng sinh phổ rộng theo các cách sau:
+ Ampicillin, gentamicin và metronidazol
+ Ampicillin, cefotaxim và metronidazol
+ Piperacillin – tazobactam và gentamicin
+ Vancomycin, Piperacillin – tazobactam và gentamicin
+ Meronem
– Liều khuyến cáo:
+ Ampicillin Na 200 mg / kg / ngày Mỗi 6 h
+ Gentamicin 3-7,5 mg / kg / ngày Mỗi 2-4 h
+ Metronidazole 30-40 mg / kg / ngày Mỗi 8 h
+ Cefotaxime 150-200 mg / kg / ngày Mỗi 6-8 h
+ Piperacillin-tazobactam 200-300 mg / kg / ngày (tính theo piperacillin) Mỗi 6-8 h
+ Vancomycin 40 mg / kg / ngày là 1 h truyền Mỗi 6-8 h
+ Meropenem 60 mg / kg / ngày Mỗi 8 h
2.3. Theo dõi triệu chứng xét nghiệm và X- quang bụng
– Chụp X-quang bụng không chuẩn bị mỗi 8h
– Xét nghiệm: Công thức máu, tiểu cầu, điện giải đồ hàng ngày cho đến khi ổn định
2.4. Hội chẩn ngoại khoa
Ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định viêm ruột hoại tử, cần có sự hội chẩn giữa bác sỹ sơ sinh và bác sỹ ngoại khoa để đánh giá tình trạng bệnh, lập chiến lược điều trị và quyết định thời điểm phẫu thuật.
– Chỉ định phẫu thuật khi có:
+ Dấu hiệu thủng ruột
+ Hoặc tình trạng viêm phúc mạc
– Phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Đặt dẫn lưu ổ bụng
+ Đặt dẫn lưu đầu ruột
+ Cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột tận-tận
DỰ PHÒNG
– Sữa mẹ
– Probiotics (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium) + sữa mẹ: Giảm tỷ lệ và độ nặng của viêm ruột hoại tử sơ sinh ở bệnh nhân rất non tháng nhẹ cân.
