BỆNH STILL’S Ở NGƯỜI LỚN

BỆNH STILL’S Ở NGƯỜI LỚN

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Still’s ở người lớn (Adult onset Still’s disease-AOSD) là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân. Bệnh được George Still đề cập vào năm 1897 trên các bệnh nhân trẻ em nên mang tên ông. Nay bệnh được công nhận là có thể khởi phát ở người lớn. Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ.  Nghiên cứu về di truyền học cho thấy bênh AOSD có liên quan với hệ thống HLA-B17, B18, B35 và DR2 và các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trong trong bệnh sinh của bệnh ASOD như IFN gama, IL-6, TNF anpha.

2. LÂM SÀNG

Các đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh ASOD là sốt cao có đỉnh, đau khớp hoặc viêm khớp, có các ban ngoài da

2.1. Sốt: bệnh nhân thường sốt cao trên 39^oC kéo dài ít nhất là 4 giờ.  Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt về chiều tối và sáng sớm. Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp.

2.2. Ban ở da: ban không cố định mầu “cá hồi” thường xuất hiện ở gốc chi, lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi.  Ban có thể có cảm giác ngứa nhẹ nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.

2.3. Đau khớp và viêm khớp: gặp với tỷ lệ 64-100%. Vị trí khớp hay gặp là khớp gối, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Trong bệnh ASOD các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp. Khớp viêm tiến triển từng đợt kèm theo sốt cao, có thể có tràn dịch khớp gối.

2.4. Đau cơ: gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân ASOD, đi kèm với sốt. 

2.5. Các triệu chứng khác: Gan to và bất thuờng cấu trúc gan trên tiêu bản sinh thiết gặp ở 50-70% bệnh nhân ASOD. Viêm thanh mạc (26,4%), viêm màng ngoài tim (23,8%), lách to (43,9%).

3. XÉT NGHIỆM

Khác với các bệnh hệ thống khác, chẩn đoán bệnh ASOD chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng với các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tố dạng thấp (RF), và kháng thể kháng nhân đều âm tính.

–    Máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân.

–    Các bất thưòng về tế bào máu ngoại vi: tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu khi bệnh tiến triển. Tăng bạch cầu là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng bạch cầu hạt. 

–    Xét nghiệm feritin và glycosylate feritin tăng cao trên 1000ng/l (bình thường 40-200ng/l). Hàm lượng feritin tăng cao khi bệnh tiến triển và trở về bình thường trong thời kỳ lui bệnh. 

–    Không có sự thay đổi rõ ràng về xương khớp trên phim Xquang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không đặc hiệu như: phù nề phần mềm, tràn dịch khớp …

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng của bệnh ASOD không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải làm các xét nghiệm (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA, yếu tố dạng thấp, tủy đồ, cấy máu…) để chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: bệnh tự miễn dịch, bệnh lý máu, nhiễm khuẩn, viêm khớp phản ứng…

4.2. Chẩn đoán xác định

Có thể sử dụng một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau: Tiêu chuẩn của Yamaguchi, tiêu chuẩn Cush, tiêu chuẩn Calabro có độ nhậy lần lượt là 93,5%, 80,6%, và 80,0%.  Độ đặc hiệu tương ứng của 3 tiêu chuẩn là 96,2%, 80%, và 60,9%. Tiêu chuẩn Fautrel B: độ nhậy 80,6% và độ đặc hiệu 98,5.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ASOD

	Yamaguchi	Cush	Fautrel B
Tiêu chuẩn chính	– Đau khớp >2tuần – Sốt >39O C >1tuần – Ban màu “cá hồi” – Bạch cầu tăng >10.000	– Sốt >39O C – Ban mầu “cá hồi” – Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng >40 mm – KTKN (-); RF (-) – Cứng khớp cổ tay (mỗi tiêu chuẩn được tính 2 điểm)	– Sốt có đỉnh 39OC – Đau khớp – Ban không cố đinh – Viêm họng – Bạcch cầu đa nhân >80% – Feritin tăng >20%
Tiêu chuẩn phụ	– Đau bụng – Hạch, lách to – KTKN(-); RF (-)	– Khởi bệnh <35 tuổi – Viêm khớp – Đau bụng – Viêm đa màng – Cứng khớp cổ tay (mỗi tiêu chuẩn được tính 1 điểm)	– Ban mầu “cá hồi” không cố định – Bạch cầu tăng >10.000
Chẩn đoán	Chẩn đoán khi có 2 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ	Chẩn đoán xác định khi có 10 điểm với 6 tháng theo dõi	Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn chính hoặc có 3 tiêu chính và 2 tiêu chuẩn phụ

5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH

Có ba thể lâm sàng của bệnh ASOD đuợc phân loại theo các triệu chứng lâm sàng, tiến tiển và tiên lượng bệnh:

5.1. Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh):  có các triệu chứng bệnh hệ thống như: sốt, ban ở da, viêm thanh mạc, gan, lách, hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng một năm kể từ khi bệnh khởi phát.

5.2. Thể trung bình (thể bán cấp): bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc không có các triệu chứng về khớp. Bệnh nhân có các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát.

5.3. Thể viêm khớp mạn tính: Bệnh nhân với chủ yếu các triệu chứng ở khớp, viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp.  67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay khớp sau 3-5 năm bị bệnh.  Bệnh nhân ASOD có biểu hiện khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương hệ thống cơ quan đơn thuần.  Tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc biệt là các khớp gốc chi thường có tiển triển của thể viêm khớp mạn tính. 

 

6. ĐIỀU TRỊ

–    Thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân có các triệu chứng viêm khớp.

–    Corticosteroid có tỷ lệ bệnh đáp ứng tới 75-95% với liều 1-1,5 mg/kg/ngày, giảm liều dần theo đáp ứng của bệnh

–    Trong trường hợp bệnh ASOD không đáp ứng tốt với corticoid phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản. Thường khởi đầu bằng methotrexat; trường hợp không đáp ứng sẽ chỉ định cyclophosphamid. Ngoài ra, có thể chỉ định một trong các thuốc sau: cyclosporin A, hydroxychloroquin, muối vàng, D-penicillamin, azathioprin.

–    Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh không đáp ứng với các thuốc nêu trên với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày.

7. THEO DÕI

Các bệnh nhân nên được theo dõi tiến triển về lâm sàng và xét nghiệm (tế bào máu ngoại vi, các bilan viêm, chức năng gan, thận, tổng phân tích nước tiểu, ferritin) ít nhất 3 tháng/lần tại các cơ sở y tế.