BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
THỂ VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN
- ĐỊNH NGHĨA
Viêm khớp thiếu niên thể viêm điểm bám gân (ERA: Enthesitis Related Arthritis) là một thể lâm sàng của nhóm viêm khớp thiếu niên tự phát, theo ILAR 2001 có thể coi đây là viêm cột sống dính khớp tuổi thiếu niên.Thể này chiếm 4 – 15% nhóm bệnh lý viêm khớp mạn thiếu niên, đặc trưng bởi viêm khớp và viêm điểm bám gân, gặp chủ yếu ở trẻ trai (nam: nữ khoảng 9: 1). Tuổi khởi phát bệnh thường lớn (sau 6 tuổi và lứa tuổi thiếu niên). Có liên quan mật thiết với kháng nguyên HLA-B27.
- NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của viêm điểm bám gân không rõ, song có mối liên hệ giữa biểu hiện lâm sàng của bệnh và gen HLA-B27 chứng minh nhiễm trùng ngoài khớp có khả năng dẫn đến viêm khớp phản ứng. Các tác nhân như Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Samonella, Shigella…có thể chỉ đóng vai trò như tác nhân kích thích ban đầu. Yếu tố cơ điạ: giới tính và nhất là yếu tố kháng nguyên HLA-B27 được coi như tiền đề của bệnh.
- CHẨN ĐOÁN
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm điểm bám gân
Bệnh đặc trưng bằng viêm khớp và viêm điểm bám gân; hoặc viêm khớp; hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất trên 2 nhóm triệu chứng sau:
- Có bệnh sử hoặc hiện tại đau khớp cùng chậu và hoặc viêm đau cột sống.
- Hiện diện HLA-B27.
- Tiền căn gia đình có bệnh lý khớp có liên quan với HLA-B27.
- Viêm màng bồ đào trước cấp.
- Khởi phát viêm khớp sau 6 tuổi.
Viêm điểm bám gân thường ở bàn chân và gối..
Viêm khớp: với tính chất cứng khớp buổi sáng, đôi khi đau về đêm. Vi trí: các khớp lớn chi dưới, có thể ít khớp hoặc nhiều khớp, đối xứng hoặc không đối xứng. Hiếm gặp viêm khớp chi trên. Viêm khớp cùng chậu (một bên hoặc hai bên). Triệu chứng ở cột sống thường chưa xuất hiện lúc khởi phát bệnh. Giai đoạn toàn phát thường có viêm cột sống cổ C1 và C2, đau cột sống thắt lưng chậu; hạn chế biên độ dãn cột sống Schober test (+). Ở trẻ em tổn thương trục (cột sống ,cùng chậu) thường kín đáo và xuất hiện muộn.
Biểu hiện toàn thân thường kín đáo với sốt nhẹ, sụt cân, mệt mỏi. Gan lách hạch to hiếm gặp. Phát ban không gặp, trừ trường hợp viêm khớp phản ứng thuộc hội chứng Reiter. Có thể có các biến chứng hệ thống như viêm mống mắt cấp, hở van động mạch chủ và có thể kết hợp với viêm ruột mạn.
X quang cho thấy có khuyết xương hoặc hình cựa sắt ở chỗ gân bám. Hiếm khi có tổn thương viêm khớp cùng chậu và khớp thân trục ở giai đoạn sớm của bệnh.
3.2. Chẩn đoán loại trừ viêm điểm bám gân, nếu có một trong các bệnh cảnh lâm sàng sau:
– Có sự hiện diện của RF ở hai lần xét nhiệm cách nhau ba tháng.
– Biểu hiện của viêm khớp thiếu niên hệ thống.
– Có bệnh sử vẩy nến của bản thân hay người thân trong gia đình.
- ĐIỀU TRỊ
4.1. Giai đoạn sớm của bệnh
Điều trị thể lâm sàng này tương tự như thể ít khớp với thuốc chống viêm không steroid -NSAIDs và/ hoặc Corticoids tại chỗ.
– Bắt đầu với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs: Naproxen (15-20mg/kg/ngày), hoặc Ibuprofen (30-50mg/kg/ngày).
– Nếu bệnh diễn tiến nặng: prednisone liều 1mg/kg/ngày, đường uống, chia 2 lần; hoặc methylprednisolone liều 5 mg/kg/ ngày truyền tĩnh mạch, 3-5 ngày, sau đó duy trì bằng prednisone đường uống liều thấp (0,5 mg/kg/ngày). Liều corticoids được giảm nhanh chóng trong vòng 2-4 tuần, sau đó có thể thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid NSAIDs.
4.2. Bệnh tiến triển
– Nếu viêm khớp không đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs đơn thuần (tồn tại trên 2–4 tháng), phối hợp thêm Sulfasalazine liều 25 mg/kg/ ngày chia 2 lần, uống và tăng lên 50 mg/kg/ngày nếu trẻ dung nạp thuốc.
– Nếu bệnh vẫn tiến triển, đáp ứng kém với trị liệu trên (thuốc chống viêm không steroid NSAIDs kết hợp với Sulfasalazine), chỉ định thêm Methotrexat liều nhỏ (10 mg/m2), uống một lần mỗi tuần, có thể kết hợp với Sulfasalazine hoặc Methotrexat đơn độc.
– Etanercept tỏ ra có hiệu quả đối với các trường hợp đáp ứng kém với các trị liệu trên.
4.3. Giai đoạn lui bệnh
Viêm khớp đôi khi giảm nhanh, có thể ngừng thuốc chống viêm không steroid NSAIDs sớm và duy trì bằng Sulfasalazine trong vòng 6 tháng tới 1 năm kể từ lúc đạt được sự lui bệnh trước khi ngưng thuốc. Sau khi ngừng thuốc cần theo dõi dấu hiệu tái phát của bệnh.
4.4. Tái phát
Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm điểm bám gân thường tiến triển từng giai đoạn. Một đợt điều trị ngắn hạn (4-6 tháng) với thuốc chống viêm không steroid NSAIDs và Sulfasalazine đủ đạt được sự lui bệnh kéo dài. Thuốc phối hợp lúc đạt được sự lui bệnh sẽ được sử dụng lại khi có dấu hiệu tái phát bệnh.
- THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ
Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám tại khoa khớp nhi định kỳ mỗi tháng. Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và hoạt tính bệnh thông qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được kiểm tra định kỳ (huyết đồ, phản ứng viêm, điện di protein huyết tương, chức năng gan thận, chức năng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang xương khớp …).
Theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng khác đi kèm trong quá trình tiến triển của bệnh (ví dụ như triệu chứng tiêu hóa, viêm loét da niêm mạc…) giúp xác định thể lâm sàng chính xác của nhóm viêm điểm bám gân để có hướng điều trị phù hợp với mỗi loại bệnh lý cụ thể.
Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị để kịp thời ngưng thuốc, giảm liều, hoặc thay thế thuốc khác. Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng do thuốc hoặc do bệnh gây ra.
