ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT
I. ĐẠI CƯƠNG
Đa hồng cầu nguyên phát thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính (myeloproliferative diseases – MPDs). Cơ chế bệnh sinh: đột biến JAK2 V617F hoặc JAK2 exon 12.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
– Đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị lực, đau thắt ngực;
– Đau nhói, tê bí đầu ngón chân, ngón tay;
– Biến chứng tắc mạch;
– Xuất huyết niêm mạc, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá.
– Lách to (75% người bệnh), có thể có nhồi máu lách;
– Gan to (30% người bệnh);
– Biểu hiện ngứa gặp trên 40% người bệnh;
– Cao huyết áp;
– Nóng bừng mặt;
– Hội chứng đau bụng: Viêm loét dạ dày do tăng tiết histamine và tăng tiết acid trong đa hồng cầu tiên phát; do tắc mạch.
– Đa hồng cầu nguyên phát có thể chuyển sang giai đoạn kiệt quệ, biểu hiện bằng tình trạng thiếu máu, tăng tiểu cầu, xơ tủy tăng dần và chuyển thành lơ xê mi cấp.
2.2. Xét nghiệm
Phác đồ xét nghiệm chẩn đoán:
– Huyết đồ;
– Sắt huyết thanh, Ferritin;
– Lipid máu;
– Erythropoietin huyết thanh;
– Đột biến JAK2 V617F;
– Đột biến JAK2 exon 12 nếu người bệnh xét nghiệm JAK2 V617F âm tính;
– Tủy đồ;
– Sinh thiết tủy xương.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát của WHO 2008
a. Tiêu chuẩn chính
– Hb > 185 G/L (nam), > 165 G/L (nữ) hoặc Hb > 170 G/L ở nam, > 150 G/L ở nữ nếu kết hợp với Hb tăng bền vững ≥ 20 G/L so với bính thường mà không phải do điều trị chế phẩm sắt, hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bính thường;
– Có đột biến JAK2V617F.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;
– Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm;
– Tạo cụm EEC (endogenous erythroid colony) khi nuôi cấy cụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu.
Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Đa hồng cầu nguyên phát cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính khác trong Bảng xếp loại MPNs của WHO năm 2008: Nhóm bệnh lý tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms – MPNs), bao gồm: Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt; Đa hồng cầu nguyên phát; Tăng tiểu cầu tiên phát; Xơ tủy vô căn; Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tình; Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt ưa acid; Hội chứng tăng bạch cầu hạt ưa acid; Bệnh tế bào mast (Mast cell disease); MPNs khác, không xếp loại.
Đa hồng cầu nguyên phát cũng cần được chẩn đoán phân biệt với các tình trạng bệnh lý gây tăng hồng cầu thứ phát bằng nghiệm pháp erythropoietin huyết thanh. Ngoài ra, nếu là tăng hồng cầu thứ phát thì số lượng hồng cầu và nông độ hemoglobin sẽ trở về bính thường nếu bệnh lý gây tăng hồng cầu được điều trị hiệu quả.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nhóm nguy cơ huyết khối
Có thể sử dụng bảng phân nhóm nguy cơ huyết khối dưới đây để lựa chọn điều trị và theo dõi nguy cơ biến chứng tắc mạch:
– Nguy cơ cao
– Tuổi > 60, hoặc;
– Có tiền sử bị huyết khối, hoặc;
– Số lượng tiểu cầu > 1.500 G/L.
– Nguy cơ thấp
– Tuổi < 60, và;
– Không có tiền sử bị huyết khối, và;
– Số lượng tiểu cầu < 1.500G/L.
3.2. Phác đồ điều trị
a. Nguyên tắc chung
– Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch.
– Rút máu duy trì hematocrit < 0,45.
– Aspirin 75 – 100 mg/ngày, trừ khi có chống chỉ định.
– Thuốc giảm tế bào: Chỉ định dựa trên từng người bệnh theo nhóm nguy cơ.
b. Một số thuốc điều trị cụ thể
– Người bệnh dưới 40 tuổi, không có triệu chứng: Rút máu đơn thuần duy trì hematocrit dưới 0,45 l/l.
– Hydroxyurea: Người bệnh phải rút máu quá nhiều mới đạt hiệu quả điều trị, người bệnh có tiền sử tắc mạch hoặc xuất huyết, người bệnh tuổi cao: Điều trị giảm tế bào bằng hydroxyurea (liều khởi đầu 10-20 mg/kg cân nặng/ngày). Liều duy trì: Cá thể hóa, dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
– Interferon-alpha: Chỉ định: phụ nữ mang thai, người bệnh không dung nạp hydroxyurea. Liều khởi đầu: 3 MU/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da) cho đến khi đạt hematocrit < 0,45. Liều duy trì: Liều thấp nhất/ tuần kiểm soát được hematocrit. Có thể sử dụng các thuốc mới hơn như Pegylated interferon alfa-2a.
– Người bệnh tuổi cao (trên 65 tuổi): Có thể điều trị bằng phospho phóng xạ (không dùng cho người bệnh trẻ để tránh nguy cơ lơ xê mi cấp thứ phát).
– Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng tắc mạch do tăng tiểu cầu bằng aspirin liều thấp (75 mg/ ngày).
– Điều trị hỗ trợ chế phẩm sắt cho các người bệnh rút máu nhiều lần có tình trạng thiếu sắt (giảm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh).
IV. TIÊN LƯỢNG
Đa hồng cầu nguyên phát có tiên lượng tương đối tốt. Người bệnh có thể có thời gian sống thêm kéo dài gần bằng người bính thường nếu được điều trị phù hợp. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do tắc mạch, tai biến mạch máu não do tăng huyết áp. Một số người bệnh có thể chuyển thành lơ xê mi cấp.
