LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC
I. ĐẠI CƯƠNG
– Lơ xê mi tế bào tóc (Hairy Cell Leukemia – HCL) là một bệnh ác tính của tế bào dòng lympho B.
– Lơ xê mi tế bào tóc mang hai đặc điểm nổi bật là lách to và giảm các dòng tế bào máu.
– Nguồn gốc tế bào: Lơ xê mi tế bào tóc có nguồn gốc từ lympho B với các kháng nguyên biệt hoá CD19, CD 20, CD22 và các Ig bề mặt, đặc biệt IgG3, IgA.
II. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
– HCL chiếm khoảng 2% Lơ xê mi ở người lớn. Tuổi mắc bệnh trung bình là 52 tuổi, tỷ lệ nam – nữ là 4,5:1.
– Nhiễm tia xạ, chất hóa học sử dụng trong nông nghiệp hoặc bụi gỗ, hay nhiễm
trùng tăng bạch cầu đơn nhân có thể là yếu tố nguy cơ gây bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Tại thời điểm chẩn đoán, người bệnh thường chưa có các thay đổi rõ rệt. Một số người bệnh được chẩn đoán do tính cờ xét nghiệm máu hoặc đi khám một bệnh khác. Triệu chứng lâm sàng điển hình của người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc gồm có:
– Thiếu máu (gặp ở 25% người bệnh).
– Nhiễm trùng: Chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội.
– Lách to gặp ở 80% người bệnh, khoảng 60% trường hợp lách to độ II, độ III.
– Gan to (gặp ở 20% người bệnh).
– Hạch to chỉ có ở 10% người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc, chủ yếu là các hạch ở sâu (trung thất và ổ bụng).
3.2. Cận lâm sàng
– Giảm các dòng tế bào máu: khoảng 50% người bệnh giảm cả 3 dòng, các người bệnh còn lại có biểu hiện giảm 1 hoặc 2 dòng tế bào máu. Chủ yếu gặp người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc giảm bạch cầu, chỉ 10% người bệnh có tăng bạch cầu, thường ở mức 10 – 20 G/L. Giảm bạch cầu mono là thường gặp, nếu được chú ý sẽ rất có giá trị cho chẩn đoán.
– Có tế bào tóc ở máu ngoại vi xuất hiện ở 90% các trường hợp với đặc điểm: Tế bào kìch thước bằng hoặc gấp 2 lần lympho trưởng thành, nguyên sinh chất bắt màu kiềm nhạt, có các sợi nguyên sinh chất tỏa ra xung quanh gợi hình ảnh “sợi tóc”, nhân có các hạt nhân rõ. Ở một vài người bệnh, chỉ có thể phát hiện thấy tế bào tóc khi tìm rất kỹ trên tiêu bản nhuộm Giêmsa.
– Tăng nồng độ các cytokin đặc biệt là TNF- α.
– Xét nghiệm tuỷ xương:
+ Tuỷ đồ: Thường rất khó hút được dịch tủy. Trên tiêu bản tủy có thể thấy tế bào “tóc” tăng sinh lấn át các dòng tế bào khác và tế bào mỡ, tế bào càng trưởng thành thì “tóc” càng rõ. Đôi khi gặp thể giảm sinh tuỷ.
+ Sinh thiết tủy xương: Tủy thường giàu tế bào, tăng sinh tế bào tóc lan tỏa hoặc tập trung thành từng cụm lẫn giữa các khoang sinh máu. Các tế bào sinh máu khác như hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm sinh. Khoảng 10-20% người bệnh giảm mật độ tế bào tủy. Đôi khi gặp tủy mỡ hóa gần như hoàn toàn, xen kẽ là các tế bào tóc.
– Hoá học tế bào và hóa mô miễn dịch: Hầu hết các tế bào dương tình với acid phosphate kháng tartrate (Tartrate-resistant acid photphate – TRAP), CD20, DBA.44; dương tình đồng thời 2 marker TRAP và DBA.44 có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán.
– Sử dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry), người ta thấy tế bào tóc dương tình mạnh với các marker: CD45, CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123; âm tính với CD5 và CD23.
– Bất thường nhiễm sắc thể gặp khoảng 2/3 số người bệnh Lơ xê mi tế bào tóc. Các nhiễm sắc thể hay bị tổn thương bao gồm: 1, 2, 5, 6, 11, 14, 19 và 20.
– Đột biến gen BRAF V600E rất đặc hiệu cho chẩn đoán, gặp ở hầu hết người bệnh. Lơ xê mi tế bào tóc (~ 95%) và có thể được phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự.
– Các xét nghiệm khác như tăng men gan (19%), tăng ure máu (27%), tăng gammaglobulin đa dòng (18%). Giảm gammaglobulin máu hiếm gặp.
3.3. Chẩn đoán xác định
– Lâm sàng: Lách to, thiếu máu, nhiễm trùng cơ hội.
– Xét nghiệm:
Giảm 3 dòng tế bào máu;
Tuỷ: Giàu tế bào, chủ yếu tế bào tóc;
Xếp loại miễn dịch: Dương tình với CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103, CD123;
Hóa mô miễn dịch: Dương tình với CD20, TRAP, DBA.44.
3.4. Biến thể của Lơ xê mi tế bào tóc
Tỷ lệ gặp khoảng 10% tổng số ca bệnh Lơ xê mi tế bào tóc. Đặc điểm có tăng số lượng bạch cầu, không có hiện tượng giảm bạch cầu mono, dịch tủy dễ hút hơn; đáp ứng với điều trị kém hơn so với Lơ xê mi tế bào tóc thể thông thường.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt Lơ xê mi tế bào tóc với những bệnh tăng sinh lympho B có lách to.
|
Bệnh |
Đặc điểm miễn dịch |
Triệu chứng khác |
|
Lơ xê mi tế bào tóc |
CD11c (+), CD25 (+), CD103 (+), CD123 (+), CD20 (+) |
Thường gặp giảm bạch cầu mono. |
|
Lơ xê mi tế bào tóc biến thể |
CD11c (+), CD103 (+), CD25 (-) |
Tăng bạch cầu, không gặp giảm bạch cầu mono. |
|
U lympho vùng vỏ lách |
CD11c (+), CD25 (+), CD24 (+), CD79b (+) |
Bạch cầu không tăng, không có “tóc”. |
|
Lơ xê mi kinh dòng lympho |
CD5 (+), CD19 (+), CD23 (+) |
Tăng bạch cầu lympho, nhưng không có “tóc”. |
|
Lơ xê mi tế bào tiền lympho B |
CD19 (+), FMC7 (+), CD79b (+), CD20 (+), CD22 (+) |
Tăng bạch cầu lympho, nhưng không có “tóc”. |
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Tiến triển tự nhiên của Lơ xê mi tế bào tóc thường kéo dài một vài năm. Mục đìch của điều trị nhằm đạt được và duy trì ổn định tình trạng lui bệnh. Chỉ định điều trị khi có biểu hiện sau:
– Triệu chứng toàn thân: Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt nhiều;
– Lách to nhiều và đau, hạch to;
– Nhiễm trùng tái diễn;
– Thiếu máu: Hb < 120G/L;
– Giảm tiểu cầu (< 100G/L);
– Giảm bạch cầu hạt (< 1G/L).
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Các hóa chất thuộc nhóm purin
– Pentostatin (2′-Deoxycoformycin):
+ 4 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 2 lần mỗi tuần.
+ Có thể điều trị từ 6 đến 12 đợt, tùy theo đáp ứng của người bệnh.
+ Hạn chế sử dụng pentostatin nếu người bệnh suy thận có độ thanh thải creatinin
dưới 60 ml/phút. Lưu ý bù dịch đủ (khoảng 1,5 lít/ ngày).
– Cladribine (2-Chlorodeoxyadenosine) truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da:
+ 0,14 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ x 5 ngày (1, 2, 3, 4, 5).
+ 0,14 mg/kg/ngày, tiêm dưới da x 5 ngày (1, 2, 3, 4, 5).
+ Lặp lại liệu trính điều trị sau 6 tháng nếu chưa đạt được đáp ứng hoàn toàn.
Tuy nhiên, nên hạn chế sử dụng cladribine trong trường hợp bệnh nặng đe dọa tính mạng hoặc nhiễm trùng mạn tính.
Trong trường hợp người bệnh điều trị với pentostatin hoặc cladribine cần truyền chế phẩm máu, nên chiếu xạ túi máu trước khi truyền nhằm tránh bệnh ghép chống chủ do truyền máu.
Khi số lượng bạch cầu lympho dưới 1 G/L, cần điều trị dự phòng:
– Acyclovir 600 mg/ngày để tránh tái hoạt virus Herpes;
– Co-trimoxazole 960 mg x 3 lần/tuần để phòng pneumocystis carini.
4.2.2. Rituximab
– Chỉ định cho những người bệnh thất bại với pentostatin hoặc cladribine đơn thuần.
– Cách dùng: 375 mg/m2 truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, liệu trình từ 6 đến 8 tuần liên tục. Có thể dùng Rituximab đơn độc hoặc phối hợp với nhóm purin còn lại (chưa được dùng trước đó).
4.2.3. Interferon alpha (INF-α)
– Liều dùng 3 triệu đơn vị mỗi ngày cho đến khi đáp ứng ở mức tốt nhất có thể, sau đó chuyển sang duy trì 3 triệu đơn vị/ ngày x 3 lần/ tuần.
4.2.4. Cắt lách
– Khi lách quá to và tình trạng xâm lấn tủy xương mức độ ít.
4.3. Điều trị tái phát với người bệnh đã dùng hóa chất nhóm purin
– Nếu người bệnh tái phát sớm (dưới 1 năm): Điều trị với thuốc còn lại (cladribine nếu trước đó đã dùng pentostatin và ngược lại).
– Nếu tái phát muộn (sau 1 năm): Điều trị lại với thuốc ban đầu.
– Nên phối hợp với rituximab.
4.4. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng
– Đáp ứng hoàn toàn: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trở về bính thường (Hb > 12g/dL, bạch cầu hạt trung tính > 1,5 G/L, tiểu cầu > 100 G/L), không còn tế bào tóc ở máu ngoại vi và tủy xương, gan lách không to, không có triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh.
– Đáp ứng một phần: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trở về bính thường (Hb > 12g/dL, bạch cầu hạt trung tính > 1,5 G/L, tiểu cầu > 100 G/L), không còn tế bào tóc ở máu ngoại vi, giảm ít nhất 50% tỷ lệ tế bào tóc trong tủy xương và kìch thước gan, lách so với trước điều trị
V. TIÊN LƯỢNG
Tỷ lệ sống sau 5 năm cao hơn 85%. Một nghiên cứu của Flinn và cộng sự điều trị với pentostatin cho biết tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% và sau 10 năm là 81%. Nguyên nhân gây tử vong cao nhất là nhiễm trùng và các bệnh ác tính thứ phát. Đối với Cladribine, tỷ lệ sống sau 9 năm đạt đến 97%.
