UNG THƯ PHẾ QUẢN NGUYÊN PHÁT
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tần suất ngày một tăng.
Các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, thuốc lào, amiante, bụi nghề nghiệp (tiếp xúc chrom, sắt, arsenic, nickel, sitic, chloro-methyl-ether, các hydrocarbon thơm đa vòng, bức xạ ion hoá); ô nhiễm không khí, nhiễm virus HPV, EBV; sau lao phổi, bệnh sarcoid,…
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng
Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện trên Xquang phổi
– Ho, khạc đờm lẫn máu.
– Đau ngực, khó thờ.
– Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
– Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u.
– Các dấu hiệu liên quan với sự lan tỏa tại chỗ và vùng của khối u.
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, tím mặt, phù, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển.
+ Chèn ép thực quản: nuốt khó, vướng.
+ Chèn ép thần kinh:
Thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, mất giọng, giọng đôi.
Thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đò bên tổn thương (Hội chứng Claude – Bernard – Horner).
Thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
Thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh.
Thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
Đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác (hội chứng Pancoast-Tobias).
+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng trấp màng phổi.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực: đau ngực, tràn dịch màng phổi.
+Hạch thượng đòn.
– Các hội chứng cận ung thư:
+ Đầu ngón chân, ngón tay hình dùi trống, hội chứng (HC) Pỉerre Marie hay xương khớp phì đại.
+ Các HC nội tiết: HC Schwartz-Barter, HC Cushing, tăng calci máu, vú to ở nam giới, một hoặc hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn, HC cận ung thư thần kinh tự miễn (HC Lambert-Eaton) bệnh cảnh giả nhược CO’, HC cận ung thư huyết học; HC cận ung thư da liễu: bệnh gai đen, viêm da cơ,…; sốt kéo dài.
1.2. Cận lâm sàng
-Xquang phổi: hình đám mờ,’ nốt mờ ở phổi, có thể thấy hình ảnh hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, huỷ xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặc tổn thương phổi kẽ.
– Chụp cắt lớp vi tính ngực: thấy rõ u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn các thành phần ở lồng ngực.
– Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn (nếu có).
– Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi.
– Soi phế quản tìm tế bào ung thư trong dịch phế quản, sinh thiết khối u trong lòng khí phế quản.
– Chọc hút, sinh thiết xuyên thành ngực khối u làm tế bào học, mô bệnh học.
– Các kĩ thuật khác:
+ Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thùy phổi.
+ Siêu âm ổ bụng: xem có di căn các tạng trong ổ bụng.
+ Định lượng các dấu ấn ung thư: CEA19-9, Cyíra 21-1, NSE (các dấu ấn ung thư chù yếu có giá trị tiên lượng, ít có giá trị chẩn đoán).
2. Chẩn đoán phân biệt
– Lao phổi: bệnh nhân có ho, sốt về chiều. Xquang phổi thấy hình hang, thường kèm theo thâm nhiễm nhu mô phổi xung quanh. Xét nghiệm đởm, và/hoặc dịch phế quản thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, PCR-BK dương tính.
– Viêm phổi: cần chụp lại phim phổi 1 tháng sau khi dùng kháng sinh.
– Áp xe phổi: ho, sốt, đau ngực, khạc đờm mủ. Xquang phổi: thấy hình mức nước – hơi với thành đều, nhẵn, đồng tâm. Có thể thấy hình ổ áp xe giữa vùng đông đặc phổi xung quanh (viêm phổi áp xe hóa). Không thấy hình hạch trung thất.
– Tràn dịch màng phổi: hút hết dịch chụp lại có u ở trong nhu mô. Sinh thiết màng phổi cho chẩn đoán xác định.
3. Phân loại
3.1. Bảng phân loại mô bệnh học các khối u phổi năm 1999 của tổ chức y tế thế giới
– Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
– Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
– Ung thư biểu mô tuyến.
– Ung thư biểu mô tế bào lớn.
– Ung thư biểu mô tuyến-dạng biểu bì.
– Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcom.
– U carcinoid.
– Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt.
– Ung thư biểu mô không xếp loại.
3.2. Phân loại TNM của Tồ chức Y tế Thế giới về ung thư phổi 2009
– T: khối u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ.
+ To: không thấy khối u nguyên phát.
+ T1: khối u có kích thuớc lớn nhất < 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi không xâm lấn vào phế quản thùy.
T1a: khối u ắ 2cm.
T1b: khối u > 2cm nhưng < 3cm.
+ T2: khối u > 3cm nhưng < 7cm hoặc khối u có bất kì một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn vào lá tạng màng phổi, xâm lẩn vảo phế quản gốc nhưng cách cựa khí quản > 2cm, xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.
T2a: khối u > 3cm nhưng < 5cm.
T2b: khối u > 5cm nhưng < 7cm.
+ T3: khối u > 7cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất hoặc lá thành màng tim. Hoặc khối u trong phế quản gốc cách carina < 2cm; hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một khối u hoặc nột riêng biệt cùng thùy.
+ T4: khối u kích thước bất kì nhưng có xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, cột sống hoặc cựa khí quản. Hoặc có khối u hoặc nốt riêng biệt khác thùy cùng bên.
– N: hạch vùng
+ No: không có di căn vào hạch vùng.
+ N1: di căn hạch cạnh phế quản cùng bẽn và/hoặc hạch rốn phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
+ N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí quản.
+ N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
– M: di căn
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1a: có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên. Hoặc khối u có các khối ở màng phổi hoặc có các tổn thương ác tính ở màng phổi.
+ M1b: di căn xa.
-Xếp giai đoạn theo TNM:
|
T |
Dưới nhóm |
NO |
N1 |
N2 |
N3
|
|
T1 |
T1a |
I a |
II a |
III a |
III b |
|
T1b |
I a |
II a |
III a |
III b |
|
|
T2 |
T2a |
I b |
II a |
II a |
III b |
|
T2b |
II a |
II b |
III a |
III b |
|
|
T3 |
T3 |
II b |
III a |
III a |
III b |
|
T4 |
|
III a |
III b |
III b |
III b |
|
M1 |
|
IV |
IV |
IV |
IV |
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng
–Ho: cho Terpin codein 4 – 6 viên/ngày.
-Ho máu: ho máu nhẹ thường không phải xử trí. Ho máu nặng > 200ml/24 giờ thường cần tiến hành các phương pháp trị liệu như: soi phế quản can thiệp, chụp và nút động mạch phế quản, phẫu thuật. Trường hợp điều trị nội khoa dùng morphin 10mg x 1 ống tiêm dưới da, kháng sinh phòng nhiễm trùng
–Đau ngực: cho các loại giảm đau, theo phác đồ bậc thang:
+ Bậc 1: các thuốc giảm đau không có morphin
Nhóm paracetamol (Efferalgan) 0,5g-1g X 4 lần /ngày.
Salicylic: aspirin (Aspegic) 0,25-1 g X 4 lần/ngày.
Các thuốc giảm đau chống viêm không corticoid:Feldene 20mg X 1 viên/lần X 2-3 lần/ngày.hoặc Feldene 20mg X 1 ống/lần (tiêm bắp) X 1 – 2 lần/ngày.
– Bậc 2: các thuốc dạng morphin nhẹ kết hợp với các thuốc khác:
+ Codein: 30 – 120mg + paracetamol 500mg (Efferalgan codein): uống 4-6 giờ/lần.
+ Dextropropoxyphen: 50 – 100mg + paracetamol 500mg uống 4-6 giờ/lần.
– Bậc 3: morphin.
+Chỉ định khi các thuốc khác không có tác dụng, dùng đường uống, tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
+Dùng thêm thuốc nhuận tràng như lactulose hoặc peristatin đề phòng táo bón (Folax: 1-3 gói/ngày; Duphalac: 2-3 gói/ngày).
+Liều dùng tăng dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Liều 10mg – 120mg/ngày.
– Khó thở:
+Oxy qua ống thông mũi 1-3 l/phút.
+ Corticoid: Depersolone 30mg X 2 – 3 ống/ngày hoặc methylprednisolon 40mg X 2 – 3 ống/ngày qua đường tĩnh mạch khi u lớn, chèn ép khí phế quản lớn, tĩnh mạch chủ trên (kết hợp thuốc chống đông).
+ Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản lan toả.
2 Điều trị bệnh
2.1. Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Chủ yếu điều trị hóa chất (xem cụ thể ở bài sử dụng hóa trị liệu ung thư phổi) . Phối hợp xạ trị cho những khối u có kích thước lớn hoặc có hạch trung thất, hạch thượng đòn nhiều.
2.2. Điều trị ung thư biểu mô không phải loại tế bào nhỏ
-Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: chỉ định phẫu thuật (cắt bỏ phân thùy, một thùy hoặc một phổi).
– Giai đoạn IIIA: hoá trị liệu sau đó phẫu thuật.
– Giai đoạn IIIB: hoá trị liệu sau đó xạ trị.
– Giai đoạn IV: hoá trị liệu khi toàn trạng còn tốt.
3.Miễn dịch trị liệu
Chỉ định khi đã loại bỏ được hầu hết các tế bào ung thư. Mục đích là tăng cường số lượng, chất lượng của các tế bào miễn dịch chống lại tế bào ung thư. Có thể dùng LH 1, Levamisol, BCG nhằm kích thích chức năng thực bào.
PHÒNG BỆNH
Tránh các yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, tránh nhiễm xạ, ăn rau sạch, hoa quả tươi, giải quyết ô nhiễm môi trường..
