UNG THƯ TẾ BÀO VẢY

UNG THƯ TẾ BÀO VẢY

(Squamous cell carcinoma-SCC)

 

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma-SCC) là ung thư khởi phát từtế bào sừng của da và niêm mạc, chiếm khoảng 20% các ung thư da và đứng hàng thứ hai sau ung thư tế bào đáy. Ung thư tế bào vảy có thể xâm lấn và di căn xa.

2. Các yếu tố nguy cơ.

Ung thư biểu mô tế bào vảy thường xuất hiện trên các thương tổn da mạn tính như dày sừng ánh sáng (actinic keratosis), bạch sản (leucoplasia), các sẹo bỏng, viêm da do quang tuyến, nhiễm HPV… Sau một thời gian tiến triển kéo dài, trên thương tổn da mạn tính xuất hiện sùi hoặc mảng cứng nổi cao, chắc, màu hồng đến màu đỏ, loét, dễ chảy máu, đóng vảy tiết nâu đen.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học.

– Lâm sàng:

– Thương tổn sùi hoặc mảng cứng nổi cao, chắc, màu hồng đến màu đỏ, loét,dễ chảy máu, đóng vảy tiết nâu đen. Trường hợp không điều trị kịp thời, khối ung thư phát triển nhanh, xâm lấn xuống tổ chức xung quanh và di căn xa. Khối u có thể loét, nhiễm khuẩn, mùi hôi thối, di căn tới các hạch lân cận hoặc đến các cơ quan nội tạng như phổi, não.

– Một số thương tổn đặc biệt của ung thư tế bào vảy

+ Ung thư tế bào vảy quanh miệng thường gặp ở môi dưới với biểu hiện sẩn, trợt đỏ cứng, trên một số thương tổn trước đó như viêm môi ánh sáng, bạch sản ở người hút thuốc lá, thuốc lào, hay người ăn trầu.

+ Ung thư tế bào vảy quanh móng dễ nhầm với bệnh hạt cơm, cần làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định.

+ U quá sản sừng (keratoacanthoma): tổn thương là u màu đỏ, nổi cao, bóng, trung tâm có tổ chức sừng giống miệng núi lửa, xuất hiện nhanh trong vài tuần và có thể khỏi tự nhiên sau vài tháng.

+ Ung thư tế bào vảy tại chỗ (in situ): tổn thương tiến triển chậm, nhiều năm. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy tế bào ung thư chưa xâm lấn quá màng đáy.

+ Bệnh Bowen (Bowen’s disease): hiện nay nhiều tác giả coi đây là ung thư tế bào vảy khu trú ở da. Tổn thương là mảng da màu hồng hoặc đỏ, trên có vảy, giới hạn rõ với da lành. Vị trí ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng. Cần xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán.

+ Hồng sản Queyrat (Erythroplasia of Queyrat): tổn thương là mảng đỏ giới hạn rõ, bề mặt ướt, khu trú ở niêm mạc sinh dục nam, không ngứa, không đau, tiến triển chậm.

– Cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học: Có các tế bào sừng ác tính, nhiều nhân chia, nhân quái, mất phân cực xâm lấn sâu xuống trung bì. Mức độ biệt hóa khác nhau, có thể xâm nhập thần kinh. Để phân biệt với các khối u ác tính khác của da hoặc với các thương tổn tiền ung thư có thể làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn CK (cytokeratin), EMA (epithelial membrane antigen, Ki67).

+ Xét nghiệm khác: xác định sự di căn

Siêu âm: tìm hạch di căn/MRI/CT scan.

PET scans: chụp cắt lớp dùng phân tử phóng xạ fluorodeoxyglucose (FDG).

2. Chẩn đoán phân biệt

– Lao da

– Nấm sâu

– Ung thư tế bào đáy

– Mycosis fungoides

3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán giai đoạn ung thư tế bào vảy theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) dựa vào: T (tumour)-u, N (Lymph node)-hạch, M (distant metastases)-di căn xa.

– Giai đoạn 0:  Tis-N0-M0

– Giai đoạn I:  T1-N0-M0

– Giai đoạn II:  T2/T3-N0-M0

– Giai đoạn III: T4-N0-M0 hoặc tất cả T-N1-M0

– Giai đoạn IV: Tất cả T, N-M1

Trong đó:

1- T (Tumour)	+ T0: Không có khối u tiên phát có thể nhận dạng + Tis: Ung thư tại chỗ + T1: Khối u ≤ 2cm tại nơi có đường kính lớn nhất + T2: 2cm < Khối u ≤ 5cm tại nơi có đường kính lớn nhất + T3: Khối u > 5 cm tại nơi có đường kính lớn nhất + T4: Khối u thâm nhiễm sâu tới sụn, xương, cơ vân
2- N (Lymph node) :	– N0: Không có di căn hạch vùng – N1: Di căn hạch vùng: + a: di căn hạch vi thể + b: di căn 1 hạch đại thể 1 bên và đường kính hạch < 3 cm – N2 : + a: Di căn 1 hạch 1 bên với 3 cm < đường kính < 6 cm + b: Di căn nhiều hạch 1 bên với đường kính ≥ 6 cm + c: Di căn hạch trong vùng hệ thống bạch huyết (vệ tinh) – N3: + a: Di căn 2 bên hoặc bên đối diện + b: Di căn hạch với thâm nhiễm cân
3-M (Distant metastases)	+ M0: Không thấy di căn xa + M1: Di căn xa

ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

– Loại bỏ triệt để tổ chức ung thư

– Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau khi cắt bỏthương tổn u.

– Điều trị di căn (nếu có): nạo vét hạch, hóa chất.

2. Điều trị cụ thể

a. Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư

-Gây tê tại chỗ hoặc gây mê tùy thuộc vào tổn thương và người bệnh

-Để đảm bảo loại bỏ triệt để tổ chức ung thư cần lưu ý:

+ Cắt bỏ cách bờ thương tổn ít nhất là 1cm. Cần cắt bỏ đến hạ bì, tôn trọng vùng thần kinh, màng xương, sụn nếu không bị xâm lấn.

+ Điều trị phủ tổn khuyết. Phẫu thuật phủ tổn khuyết dùng các vạt da tại chỗ hoặc từ xa, vá da toàn bộ hay da mỏng.Để lành sẹo tự nhiên.

+ Phẫu thuật nạo vét hạch thường được chỉ định với các khối u trên 2 cm hoặc có sờ thấy hạch trên lâm sàng.Nạo vét hạch vùng.

b. Các phương pháp khác: được áp dụng đối với những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật.

– Phẫu thuật lạnh: phương pháp này dùng nitơ lỏng để gây bỏng lạnh tại thương tổn với nhiệt độ -40^o C đến -196⁰C.

– Laser CO2 hoặc đốt điện: có tác dụng bốc bay hoặc phá hủy tổ chức ung thư.

– Xạ trị: được chỉ định kết hợp với phẫu thuật trong những trường hợp có di căn.

+ Tia xạ chiếu ngoài: sử dụng tia X hoặc tia Gamma với liều chiếu không quá 2Gy/buổi trong 10-30 buổi/3-6 tuần, tổng liều không quá 60Gy. Chiếu cách bờ thương tổn 1-1,5cm. Chú ýcác tác dụng phụ tức thì là viêm thượng bì có hồi phục, hoặc tác dụng muộn không hồi phục bao gồm teo da, rối loạn sắc tố, nguy cơ ung thư thứ phát tại vùng chiếu.

+ Tia xạ bên trong: người ta cấy vào khối u sợi Iridium 192 có gây tê tại chỗ, người bệnh cần nằm viện trong 3-4 ngày.

+ Điều trị bằng xạ trị cần có khẳng định về mô bệnh học. Biện pháp này không được khuyến cáo đối với những tổn thương ở vùng bàn tay, bàn chân, cẳng chân, tổ chức sinh dục và chống chỉ định trong bệnh da do gen ưu thế gây ung thư như khô da sắc tố.

– Quang hóa liệu pháp: dùng chất nhạy cảm ánh sáng 5-méthylaminolévunilate (MAL) bôi tại chỗ, sau đó 3 giờ chiếu laser màu 635 nm để diệt chọn lọc tế bào u, hạn chế tác hại cho mô lành. Phương pháp này ít tác dụng phụ nhưng giá thành đắt.

– Điều trị hóa chất tại chỗ gồm các thuốc sau:

+ 5 fluouracine (5FU): là thuốc chống chuyển hóa, có hiệu quả tốt, giá thành rẻ.Ở vùng cổ và đầu, dùng loại dung dịch hoặc kem 1 – 2%, ngày 2 lần.Tổn thương ở các vùng khác, dùng loại 5%.

+ Imiquimod: là một thuốc kích thích các hoạt động của các tế bào miễn dịch tại chỗ thông qua tole-like receptor 7 (TLR7). Được chỉ định trong một số trường hợp ung thư tế bào vảy tại chỗ. Cần thận trọng trong các trường hợp suy giảm miễn dịch hoặc trị liệu thuốc ức chế miễn dịch.liều người lớn: Kem5% thoa tại chỗ để xác định khối u 5 lần mỗi tuần trước khi đi ngủ trong vòng 6 tuần

– Hóa trị liệu toàn thân: ít được dùng, có tác dụng hỗ trợ làm giảm tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật và tia xạ trong trường hợp di căn xa, thuốc hay được dùng là:

+ Ciplastin: truyền tĩnh mạch với liều 75 hoặc 100mg/m²da ở ngày thứ nhất sau đó điều trị 3 lần mỗi lần cách nhau 3 tuần.

+ Cetuximab: là một kháng thể đơn dòng, ức chế receptor của yếu tố tăng trưởng thượng bì, ức chế sự trưởng thành của tế bào, dùng trong các SCC ở đầu và cổ và/hoặc di căn. Thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch 400mg/m²da liều ban đầu sau đó là 250mg/m²cho các tuần tiếp theo. Làm test bằng cách truyền 20mg trong 10 phút, theo dõi sau 30 phút nếu phản ứng quá mẫn ở người bệnh ở mức độ 3-4 thì không dùng.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Tiến triển và tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian sống 5 năm giảm đi theo số lượng hạch di căn. Khi có di cănxa thì tỷ lệ sống 5 năm rất thấp.

– Đánh giá mức độ nguy cơ đến tiên lượng dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và mô bệnh học.

Tiêu chuẩn	Nhóm nguy cơ thấp	Nhóm nguy cơ cao
Tiên phát/tái phát	Tiên phát	Tái phát
Mức độ thâm nhiễm	Không	Thâm nhiễm sâu
Tình trạng miễn dịch	Ổn định	Giảm miễn dịch
Kích thước khối u		≥10mm vùng R+
		≥20mm vùng R-
Thâm nhiễm xung quanh thần kinh	Không	Có
Mức độ biệt hóa tế bào	Tốt	Trung bình đến không biệt hóa
Độ Clark	≤ III	≥ IV
Độ dầy	≤ 3mm	> 3mm

– Trong đó vùng nguy cơ cao (R+) gồm vùng lỗ tự nhiên, SCC trên viêm da do chiếu xạ, sẹo bỏng, loét, viêm mạn tính. Vùng nguy cơ thấp (R-) là các vùng khác của cơ thể.

PHÒNG BỆNH

– Điều trị tích cực các tổn thương da mạn tính như loét mạn tính, viêm da do quang tuyến, lao da.

– Tránh ánh sáng mặt trời: mặc quần áo dài tay, mang mũ rộng vành, sử dụng kem chống nắng đúng quy cách, đặc biệt là đối với trẻ em.

– Chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương tiền ung thư.