UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
I. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
1.1. Định nghĩa
– Ung thư đường mật là loại ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của hệ thống đường mật ngoài gan, có thể xảy ra ở bất cứ đâu ở cây đường mật từ trong gan đến bóng Vater, thường ở rốn gan và đoạn cuối ống mật chủ.
– Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật di căn xa trong giai đoạn trễ và tiến triển của bệnh.
1.2. Yếu tố nguy cơ
– Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát.
– Bệnh nang đường mật bẩm sinh: nang ống mật chủ, bệnh Caroli.
– Nhiễm ký sinh trùng đường mật.
– Sỏi túi mật, sỏi gan.
– Các hợp chất hóa học: thuốc cản quang, chất phóng xạ, chất sinh ung thư, một số thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid,…).
– Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính.
1.3. Phân loại theo Bismuth-Corlette
Phân loại của Bismuth-Corlette dựa vào sự lan tỏa của khối u dọc theo đường mật.
|
TYPE |
Đặc điểm |
|
I |
U nằm dưới vị trí hợp lưu của ống gan (P) và ống gan (T) |
|
II |
U lan đến vị trí hợp lưu |
|
IIIa |
U ở ống gan chung và lan đến ống gan (P) |
|
IIIb |
U ở ống gan chung và lan đến ống gan (T) |
|
IV |
U lan đến cả ống gan (P) và (T) |
II. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
2.1. Lâm sàng
– Thường không đặc hiệu. Vàng da thường rõ, bệnh nhân ngứa, gãi có thể để lại vết xước trên da.
– Gan lớn và chắc do tắc mật.
– Túi mật thường không căng và không sờ thấy trong tắc mật ở rốn gan. Vì vậy trong trường hợp túi mật sờ thấy là do tắc ở đầu xa hoặc là một chẩn đoán khác.
– Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, sụt cân, ngứa, đau bụng.
– Sốt khi có nhiễm trùng đường mật kèm theo.
2.2. Xét nghiệm máu
Tăng bilirubin máu, tăng men phosphatasase kiềm.
– Chất chỉ điểm khối u: tăng CA 19.9, đặc hiệu hơn khi CEA cùng tăng.
2.3. Chẩn đoán hình ảnh
– Đánh giá tình trạng tắc mật với siêu âm bụng, CT scan bụng: hình ảnh tổn thương, mức lan rộng ở đường mật, gan, dấu hiệu xâm lấn mạch máu, di căn xa.
– Đánh giá khả năng cắt bỏ: sau khi định vị tổn thương, cần đánh giá mức lan rộng về phía gan để đánh giá khả năng cắt bỏ bẳng chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp đường mật xuyên gan qua da hoặc nội soi mật tụy ngược dòng. Cân nhắc chỉ định nếu cần dẫn lưu đường mật giải áp trước mổ khi bilirubin máu trên 10md/dL.
– Sinh thiết bằng chọc hút với kim nhỏ (FNA), chải niêm mạc đường mật, làm tế bào học dịch mật giúp chẩn đoán xác định nhưng độ nhạy thấp, kết quả âm tính không khẳng định loại trừ ung thư.
– Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) hoặc chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Tuy nhiên những xét nghiệm này không đủ để đánh giá đầy đủ sự xâm lấn khối u.
2.4. Chẩn đoán xác định
Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý
2.5. Chẩn đoán phân biệt
– U quanh bóng Vater
– Ung thư đầu tụy
– Ung thư tá tràng
– Ung thư túi mật
– Nang đường mật
– Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
– Tắc mật do viêm tuy mạn
– Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác.
III. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
3.1. Nguyên tắc điều trị
– Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngoài gan. Hóa trị đơn thuần không cải thiện tiên lượng sống.
– Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển khối u
3.2. Phẫu thuật triệt để: lấy hết trọn tổn thương (mép cắt không còn mô ung thư) và nạo hạch
– Ung thư đường mật trong gan: cắt gan và nạo vét hạch vùng rốn gan.
– Ung thư đường mật ngoài gan: dựa vào vị trí u và di căn hạch.
• 1/3 dưới: cắt khối tá tụy và nạo hạch D2 nguyên khối
• 1/3 giữa: cắt bỏ rộng đường mật và nạo hạch D2 nguyên khối, cắt túi mật, có thể kèm theo cắt gan hoặc cắt khối tá tụy.
• 1/3 trên: Đối với u Klastkin theo phân loại của Bismuth:
*Loại 1 và 2 cắt bỏ u và hạ phân thùy 1
*Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tá tụy *Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tụy
*Loại 4: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan.
3.3. Đánh giá trước mổ
Đánh giá trước mổ cần phải dựa vào 4 chỉ số về khả năng cắt bỏ (Burke 1998):
– Sự lan rộng của khối u trong lòng đường mật.
– Xâm lấn vào mạch máu.
– Teo thùy gan.
– Di căn.
Ngày nay, siêu âm đặc biệt là siêu âm doppler và MRCP là phương pháp được ưa chuộng để đánh giá gia đoạn trước mổ. Các tiêu chuẩn về hình ảnh học có thể được sử dụng để đánh giá khả năng không cắt được u khi:
– U đã lan đến các nhánh hạ phân thùy hai bên.
– U bao bọc hoặc gây tắc tĩnh mạch cửa cho đến vị trí hợp lưu.
– Teo thùy gan bên này và u bao bọc tĩnh mạch cửa bên kia.
– Teo thùy gan bên này và u lan đến các nhánh hạ phân thùy bên kia.
– Di căn xa.
Những bệnh nhân có khả năng cắt bỏ u triệt căn nếu đang bị nhiễm trùng đường mật thì cần phải điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng trước khi phẫu thuật.
3.4. Tạm thời
Các phẫu thuật tạm thời:
– 1/3 dưới: nối túi mật- hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ – hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ tá- tràng và nên nối vị tràng kèm theo.
– 1/3 giữa hay 1/3 trên (đường mật trong gan dãn): Longmire. Dogliotti….
Điều trị tạm thời không mổ: cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.
– Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
3.5. Hóa trị
– Đơn nhất:
Gemcitabine 1000 mg/ m2 , tĩnh mạch, ngày thứ 1
Chu kỳ 14 ngày
– Đa hóa trị liệu:
GEMOX (Gemcitabine + Oxaliplatine)
Gemcitabine 1000 mg/ m2 , tĩnh mạch, ngày thứ 1
Oxaliplatine 100 mg/ m2 , tĩnh mạch, ngày thứ 2
Chu kỳ 14 ngày.
IV. THEO DÕI TÁI KHÁM
4.1. Tiêu chuẩn nhập viện: khi có các dấu hiệu vàng da tắc mật, đau bụng và nghi ngờ ung thư đường mật.
4.2. Tiêu chuẩn xuất viện: sau hẫu phẫu bệnh nhân không có dấu nhiễm trùng toàn thân, vàng da giảm dần (bilirubin máu giảm dần), không có biến chứng xì rò tiêu hóa cung lượng cao sau phẫu thuật.
4.3. Theo dõi tái khám : tái khám sau mổ 1 tuần để đánh giá kết quả phẫu thuật. Tái khám điều trị ung bướu 1 tháng sau đó.
