UNG THƯ THANH QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ THANH QUẢN:
1.1. Định nghĩa :
Ung thư thanh quản là một loại ung thư có thể xuất phát từ dây thanh, hạ thanh môn, thượng thanh môn và thường là ung thư biểu mô tế bào vảy của thanh quản, loại này phát sinh từ các tế bào trên lớp lót bên trong của thanh quản.
1.2. Dịch tễ :
Bệnh hay g ặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng tai mũi họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng. So với các ung thư trên toàn thân thì nó xếp thứ 9. Bệnh hay g ặp ở nam giới ( 95%) vào độ tuổi 40-70.
1.3. Nguyên nhân:
Chưa rõ, nhưng có những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.
1.4. Yếu tố nguy cơ:
Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu Rượu là yếu tố nguy cơ thứ
Ngoài 2 yếu tố nguy cơ chính ở trên, người ta c òn lưu ý tới nhiễm HPV và GERD, cũng là những yếu tố nguy cơ cần quan tâm.
1.5. Phân loại theo mô bệnh học :
Loại thường g ặp: Ung thư biểu mô (carcinoma).
Loại hiếm g ặp: Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma).
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN:
2.1. Bệnh sử :
Khàn tiếng kéo dài, ngày càng nặng, dùng thuốc điều trị không bớt.
2.2. Lâm sàng:
2.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Khàn tiếng: Xuất hiện sớm nhất nếu tổn thương ở thanh môn. Khàn tăng dần, kéo dài, phát âm thô cứng.
Khó thở: Tăng dần, ngày càng nặng.
Nuốt đau: Nếu tổn thương ở mép thanh thiệt và nẹp phểu thanh thiệt thì triệu chứng đau xuất hiện sớm nhất.
2.2.2. Triệu chứng thực thể:
Phát hiện hạch cổ: Hạch có sớm nếu tổn thương ở bờ ho ặc tiền đình thanh quản. Ung thư hạ thanh môn thì hạch xuất hiện muộn hơn. Ung thư dây thanh rất hiếm khi có hạch.
Soi thanh quản: Đánh giá vị trí, hình thái của u, độ di động của dây thanh và sụn phễu.
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. Xét nghiệm thường qui:
Công thức máu, máu chảy máu đông, sinh hóa máu, XQ tim phổi, điện tim, siêu âm vùng cổ.
2.3.2. Sinh thiết:
Dưới nội soi, bấm sinh thiết tổ chức u gủi làm GPBL.
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp CT Scan ho ặc MRI vùng cổ để đánh giá toàn diện khối u và sự xâm lấn của nó qua các tổ chức cơ quan kế cận.
III. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Tiêu chuẩn xác định:
Giải phẫu bệnh lý.
3.2. Chẩn đoán phân biệt:
Với các u lành tính, papilloma, lao…
3.3. Phân loại chẩn đoán:
3.3.1. Theo TNM:
Dựa vào AJCC năm 2002 với ung thư ở thanh môn
T (phạm vi xâm lấn của u):
Tx: Chưa xác định được là có u hay không.
T0: Chưa nhìn thấy u.
Tis: Tế bào ung thư vẫn c òn nằm tại vị trí khởi đầu ở biểu mô.
T1a: Khối u ở một dây thanh.
T1b: Khối u ở hai dây thanh.
T2: Khối u lan lên trên, lan xuống dưới thanh môn ảnh hưởng đến sự di động của dây thanh.
T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh bất động ho ặc/ và xâm lấn khoang cạnh thanh môn, bắt đầu lan vào sụn giáp.
T4a: U xâm lấn vượt qua sụn giáp và/hay xâm lấn phần mềm ngoài thanh quản : khí quản, cơ ngoại lai lưỡi, cơ trước giáp, tuyến giáp và thực quản.
T4b: U xâm lấn vào khoang trước cột sống, bao máng cảnh hay xuống trung thất.
N ( mức di căn hạch ):
Nx: Chưa xác định được là có di căn hạch hay không.
N0: Không sờ thấy hạch.
N1: Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước nhỏ hơn 3cm.
N2: Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước 3cm < d < 6cm hay nhiều hạch cùng bên có kích thước < 6cm, hay hạch đối bên hay 2 bên có kích thước < 6cm.
N2a: Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước 3cm < d < 6cm N2b: Nhiều hạch cùng bên có kích thước < 6cm N2c: Hạch đối bên hay 2 bên có kích thước > 6 cm N3: Di căn 1 hạch có kích thước > 6 cm.
M ( di căn xa ):
Mx : Chưa thể xác định có di căn xa hay không.
M0 : Chưa tìm được di căn xa.
M1 : Thấy được di căn xa.
3.3.2. Theo giai đoạn
Giai đoạn 0: TisN0M0
Tế bào ung thư vẫn c òn nằm tại nơi khởi điểm. Không triệu chứng. Khó phát hiện.
Giai đoạn 1: T1N0M0
Tế bào ung thư bắt đầu phát triển vào bên trong lớp biểu mô. Dây thanh vẫn hoạt động bình thường.
Giai đoạn 2: T2N0M0
Tổ chức ung thư đã lan vào các phần khác của thanh quản, nhưng vẫn chưa thoát ra ngoài thanh quản. Dây thanh vẫn có thể di động.
Giai đoạn 3: T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.
Tổ chức ung thư bắt đầu ra khỏi ranh giới thanh quản. Dây thanh bị hạn chế di động.
Giai đoạn 4: T4N0-N1M0; bất cứ TN2-N3M0, bất cứ TNM1.
Tổ chức ung thư đã lan rất xa thanh quản, vào các hạch vùng, thậm chí tới những vùng xa xôi hơn của cơ thể.
Các giai đoạn 0-1-2 được g ọi chung là giai đoạn sớm.
Các giai đoạn 3-4 được g ọ i chung là giai đoạn muộn.
3.3.3. Theo mức độ :
Độ ác tính, tốc độ phát triển qua hình ảnh trên kính hiển vi.
Mức 1: Tế bào ung thư có khuynh hướng phát triển chậm, nhìn giống như tế bào bình thường, không có bành trướng mấy.
Mức 2: Tế bào ung thư phát triển nhanh hơn tế bào bình thường một chút, nhìn thấy bất thường rõ.
Mức 3: Tế bào ung thư phát triển rất nhanh, nhìn rất quái và rất bành trướng.
IV. ĐIỀU TRỊ :
4.1. Mục đích:
– Điều trị triệt căn bảo tồn thanh quản.
– Điều trị giảm nhẹ khi giai đoạn di căn.
4.2. Nguyên tắc:
Chỉ định điều trị, tiên lượng bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí tổn thương và giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm tổn thương c òn khu trú thì phẫu thuật là phương pháp chủ yếu, xạ trị và hóa chất có vai trò bổ trợ. Xu hướng hiện nay là tăng cường điều trị bảo tồn thanh quản, giảm thiểu phẫu thuật tàn phá lớn ảnh hưởng đến chức năng sinh lý thanh quản.
4.3. Phương pháp điều trị:
4.3.1. Phẫu thuật:
Tùy theo vị trí, độ lan rộng của u và hạch cổ di căn mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật:
– Cắt thanh quản bán phần được chỉ định trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm: Cắt dây thanh. Cắt thanh quản bán phần dọc. Cắt thanh quản bán phần ngang.
– Cắt thanh quản toàn phần: được chỉ định ung thư thanh quản T3T4.
– Cắt thanh quản toàn phần kết hợp với nạo vét hạch chức năng hay tận gốc.
4.3.2. Xạ trị:
Tùy theo giai đoạn mà liều xạ từ 50-70Gy.
4.3.4. Hóa chất: xử dụng trong giai đoạn muộn
4.4. Điều trị cụ thể:
4.4.1. Giai đoạn: I và II:
– Ở giai đoạn sớm thì có thể điều trị bằng xạ trị (liều xạ 50-66Gy) ho ặc bằng phẫu thuật nội soi cắt dây thanh.
4.4.2. Giai đoạn: III và IV:
– Cắt thanh quản toàn phần kết hợp với nạo vét hạch ch c năng hay tận gốc ối với trường hợp thể trạng tốt, sau đó kết hợp xạ hóa tế bào đích ( liệu pháp sinh họ c) đồng thời.
Phát đồ hóa xạ trị đồng thời có thể kết hợp với cetuximab:
+ Liều xạ trị vào u: 66-70 gy (2gy/ngày).
Liều vào hạch : 60-65 gy
+ Hoá chất hay dùng: Cisplatin và 5 FU
Cisplatin : 100mg/m2 /Truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất 5FU. Trong trường hợp không có 5FU thì có thể dùng capecitabine.
+ Cetuximab.
+ Nimotuzumab.
Trong trường hơp bệnh nhân không thể chịu đựng hóa xạ đồng thời. Khuyến cáo xạ trị sau đó tiếp tục sau xạ là hóa chất.
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THAM KHẢO :
Hoá trị đơn hóa chất:
– Cisplatin 40mg/m2 x 6 đợt truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần
– Paclitaxel 30mg/m2 truyền ngày 1-5; ngày 29-33 ho ặc 175mg/m2 ngày 1 TM trong 3h; chu kỳ 3 tuần.x 4 chu kỳ
– Docetaxel 100 mg/m2 TM trong 1h; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
Hoá trị đa hóa chất:
1. Phác đồ CF: Cisplatin – 5FU: Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1; 5FU 1000mg/m2 TM ngày 1-5; Chu kỳ 3- 4 tuần.x 4-6 chu kỳ
2. Phác đồ PC: Paclitaxel – Carboplatin: Paclitaxel 135 mg/m2 TM ngày 1; Carboplatin AUC-2 ngày 1- 4; chu kỳ 6 tuần. x 4-6 chu kỳ
3. Phác đồ PP: Paclitaxel
Cisplatin: Paclitaxel 175 mg/m2 TM trong 3h ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2
TM trong 30’ ngày 2; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ
4. Phác đồ DC: Docetaxel-Cisplatin; Docetaxel 75 mg/m2 TM trong1h ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2. TM trong 3h ngày 1; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ
4.5. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ :
V. THEO DÕI TÁI KHÁM :
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện :
Khó thở thanh quản : có 3 triệu chứng kinh điển là :
+ Khó thở thì hít vào, khó thở chậm + Có tiếng rít thanh quản + Co kéo cơ hô hấp
– Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:
+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, khi ho, khóc)
+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong hít vào.
+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
+ Nhăn mặt và phập phồng cánh mũi.
5.2. Theo dõi :
Lâm sàng triệu chứng cơ năng: khàn gi ọng , khó thở thanh quản, hạch cổ.. Cận lâm sàng: CTscan đầu cổ cản quang, siêu âm bụng, Xquang Phổi
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện :
Không khó thở thanh quản.
5.4. Tái khám :
1-3 tháng cho năm đầu sau khi điều trị, mỗi 2-4 tháng cho năm thứ 2 sau khi điều trị Mỗi 4-6 tháng đối với năm ba sau điều trị.
