UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
ĐẠI CƯƠNG
1. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
-Có 4 yếu tố có liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh: tuổi, chủng tộc, nội tiết tố và yếu tố môi trường.
-Bệnh rất hiếm gặp ở Châu Á, thường gặp ở người Hoa Kỳ.
-Người da đen bị bệnh nhiều hơn người da trắng.
-Xuất độ bệnh tăng lên ở những người có ít nguy cơ bị bệnh khi họ di cư sang các vùng có nhiều nguy cơ bị bệnh.
-Những người thợ làm trong các ngành kỹ nghệ có cadmium có xuất độ bệnh cao.
-Vai trò của các nội tiết tố vẫn chưa được biết rõ. Nhưng người ta có một số nhận xét như sau: các ổ di căn của ung thư tuyến tiền liệt bị chặn đứng hoặc bị làm chậm phát triển nếu người ta cắt bỏ tinh hoàn và/hoặc cho estrogen.
-Như vậy, nội tiết tố nam phải có vai trò nguyên nhân. Nhưng nhiều khảo sát khác lại không chứng minh được mối liên hệ nhân quả giữa lượng nội tiết tố (estrogen, nội tiết tố nam, các steroids thượng thận) trong máu và nước tiểu với sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt.
TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
1.1. Đặc điểm lâm sàng
UTTTL là loại ung thư duy nhất tồn tại dưới 2 thể:
– Thể ẩn (Cancer occulte).
– Thể có biểu hiện lâm sàng.
Thể ẩn không có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, thường được phát hiện khi làm sinh thiết hạch hay sinh thiết xương trên bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, 30-40% ung thư ở thể ẩn (occulte) chỉ có thể phát hiện ra khi làm giải phẫu bệnh tử thi do các nguyên nhân khác nhau.
1.2. Hoàn cảnh lâm sàng phát hiện ra bệnh
Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh:
– Rối loạn tiểu tiện.
– Các dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn.
Các yếu tố chính tạo nên hình ảnh lâm sàng về tiết niệu thường gặp của bệnh lý ung thư TTL:
– Sự phát triển khối ung thư ở các mức độ khác nhau trong tuyến làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu.
– Sự tắc nghẽn của bàng quang.
– Các triệu chứng kích thích ở đường tiết niệu dưới.
1.3. Các dấu hiệu về tiết niệu
– Tiểu khó, tia tiểu nhỏ.
– Tiểu nhiều lần, mức độ khác nhau, tuỳ theo sự kích thích, cảm giác tiểu không hết do có nước tiểu dư trong bàng quang.
– Tiểu vội.
– Tiểu tràn, tiểu không tự chủ.
– Bí tiểu cấp.
1.4. Các dấu hiệu di căn, xâm lấn
Đây là các dấu hiệu chính của ung thư, thể hiện sự tiến triển không ngừng của bệnh,mức độ lan toả phụ thuộc mạnh mẽ vào giai đoạn bệnh, liên quan chặt chẽ đến độ biệt hoá u. Ở giai đoạn muộn, khối ung thư thường nhiều ổ, lan toả xâm lấn bao xơ và di căn, gây ra những rối loạn toàn thân trầm trọng, thể trạng bệnh nhân suy sụp, kết thúc cuối cùng là tử vong.
Các dấu hiệu lan toả thường gặp là:
– Đau xương:
13% triệu chứng đầu tiên là đau xương, 21% đến khám vì đau xương. Quá trình đau xương diễn ra khi có hiện tượng phá huỷ xương tại các ổ di căn xương. Trong các vị trí di căn của ung thư TTL, xương được coi là đích đến đầu tiên, hay gặp nhất ở xương chậu, cột sống thắt lưng, xương đùi. Di căn xương rầm rộ, giống như hội chứng các rễ thần kinh, một số trường hợp gây chèn ép tuỷ sống, xẹp đốt sống, gãy xương bệnh lý.
– Đau tầng sinh môn:
Bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng đau vùng chậu, tầng sinh môn, chèn ép tầng sinh môn gây bí tiểu mạn. Thăm trực tràng TTL rất to, cứng, lổn nhổn nhiều nhân cả 2 thuỳ hoặc mất hẳn rãnh liên thuỳ, các xâm lấn có triệu chứng chèn ép trực tràng: táo bón, trĩ chảy máu từ vừa đến nặng.
– Phù nề chi dưới:
Do hạch chậu 1 bên hoặc cả 2 bên chèn ép hệ mạch chi dưới, làm ứ trệ tuần hoàn, phù nề chi dưới, lâm sàng có thể sờ thấy 1 hạch hoặc nhiều hạch lổn nhổn 2 bên bẹn, chụp CT phát hiện các hạch sâu dọc 2 bên hố chậu, 1% BN triệu chứng đầu tiên phù nề chi dưới, 3% đến viện vì sờ thấy hạch bẹn, 30% phát hiện bệnh khi đã có hạch vùng.
– Xuất tinh ra máu:
Túi tinh là vị trí đầu tiên của quá trình phát triển, lan toả tại chỗ của khối u, xâm lấn túi tinh qua 3 con đường .
+ Phát triển vào lớp cơ quanh túi tinh, sau đó vào túi tinh;
+ Thông qua ống dẫn tinh vào thẳng túi tinh;
+ Xâm lấn trực tiếp từ đáy TTL vào thành túi tinh.
– Các dấu hiệu toàn thân khác:
BN có thể đến viện trong tình trạng suy thận, với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu hoặc tiểu máu đại thể, vi thể. Trên siêu âm thấy u xâm lấn vào bàng quang và lỗ niệu quản 2 bên, chèn ép gây giãn thận, giãn niệu quản và dẫn đến suy thận. Các di căn khác ở phổi, gan ít khi là dấu hiệu đầu tiên, di căn não, mắt cũng hiếm gặp. Khi các dấu hiệu trên xuất hiện làm người bệnh mất phương hướng, vì vậy thường đi khám tại các chuyên khoa khác.
1.5. Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là biện pháp được sử dụng để phát hiện bệnh. Whitmore 1956, là người đầu tiên sử dụng khái niệm “sờ thấy được bằng đầu ngón tay” đối với ug thư TTL. Jewett 1956, công bố tỷ lệ ung thư TTL 50% khi sinh thiết TTL đối với những trường hợp nghi vấn khi thăm trực tràng, gần 10 năm sau tác giả là người đầu tiên phân loại giai đoạn ung thư TTL dựa vào thăm khám trực tràng.
Thăm trực tràng là một phương pháp khám đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, tuy vậy có nhiều nguyên nhân làm cho độ nhậy chẩn đoán không cao như:
+ Viêm TTL mạn, xơ hoá sau mổ, nhồi máu TTL : mật độ tuyến rất chắc, thậm chí hơi cứng, khi thăm khám dễ nhầm ung thư TTL.
+ Các nhân ung thư nằm sâu trong tổ chức tuyến lành, 20% ung thư TTL tại vùng chuyển tiếp, 10% tại vùng trước niệu đạo, đây là các vùng chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm qua trực tràng, không thể sờ thấy bằng ngón tay, do vậy dễ bỏ sót tổn thương. Nghiên cứu của Catalona [34] cho thấy thăm trực tràng bỏ sót 23 – 45% trường hợp ung thư, nhưng sau đó được phát hiện bằng sinh thiết TTL do có PSA tăng hoặc siêu âm qua trực tràng bất thường. Walsh đánh giá mô bệnh học trên các mẫu bệnh phẩm cắt toàn bộ TTL thấy các trường hợp chẩn đoán giai đoạn qua thăm trực tràng đều đã ở giai đoạn phát triển hơn về bệnh học. Partin sử dụng 1 bác sỹ chẩn đoán, phẫu thuật, 1 bác sỹ duy nhất trong chẩn đoán mô bệnh, nghiên cứu trên 596 trường hợp ung thư TTL có chẩn đoán u còn khu trú khi thăm trực tràng thấy: 52% chẩn đoán đúng, 31% đã xâm lấn bao xơ TTL, 17% xâm lấn túi tinh và di căn hạch. 36 trường hợp chẩn đoán u xâm lấn vỏ xơ: 19% đã di căn túi tinh và 45% di căn hạch.
1.6. Bí đái:
– Bí đái cấp
– Bí đái mãn nếu ung thư xâm lấn rộng, chèn ép niệu đạo (muộn)
2. Cận lâm sàng.
2.1 Vai trò của PSA và ung thư tuyến tiền liệt.
PSA (Prostatic Specific Antigen) là một kháng nguyên đặc hiệu cho tuyến tiền liệt. Sự tăng PSA trong máu không phải là đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt, nhưng rất có giá trị để chẩn đoán bệnh.
Bình thường PSA toàn phần ở máu ngoại vi là từ 0 – 4 ng/ml. Ngoài ung thư tuyến tiền liệt, PSA còn tăng trong các bệnh lý cấp hoặc mạn tính, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
Sau thăm trực tràng, PSA có tăng hay không còn đang được bàn cãi. Đa số tác giả cho rằng thăm trực tràng không ảnh hưởng tới nồng độ PSA trong máu.
Để làm âưng tính đặc hiệu, từ đó tăng giá trị chẩn đoán của PSA máu, người ta đã xét nghiêm PSA toàn phần (PSAT) và PSA tự do (PSAF) trong máu ngoại vị và tính tỷ lệ PSAF /PSAT. Nếu Tỷ lệ PSAF < 23,4% thì tỷ lệ ung thư được phát hiện khi sinh thiết là trên 90%.
Ngoài ra, để làm tăng giá trị chẩn đoán của PSA và làm giảm tỷ lệ sinh thiết không cần thiết, người ta còn:
– Tính PSA theo thể tích tuyến tiền liệt (PSAD).
– PSA tăng theo thời gian (PSAV): PSA tăng > 0,75ng/ml/năm thì 72% là ung thư tuyến tiền liệt.
-PSA theo tuổi:
Tuổi Giới hạn cao của PSA máu
40 – 49 2,5 ng/ml.
50 – 59 3,5
60 – 69 4,5
70 – 79 6,5
2.2. Siêu âm đầu dò trực tràng.
Ung thư tuyến tiền liệt có hình ảnh siêu âm đầu dò trực tràng là những tổn thương dạng nốt hay ổ giảm âm nằm ở vùng ngoại vi của tuyến tiền liệt, đi kèm là sự tăng sinh mạnh các mạch máu trên siêu âm Doppler.
Tuy nhiên một ổ giảm âm trên siêu âm không phải là ung thư trong 30% trường hợp.
2.3. Sinh thiết tuyến tiền liệt.
Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên hướng dẫn của thăm trực tràng và nồng độ PSA máu.
Sinh thiết có thể thực hiện bằng nhiều cách:
– Sinh thiết qua đường trực tràng dưới hướng dẫn của ngón tay hay siêu âm đầu dò trực tràng.
– Sinh thiết qua đường tầng sinh môn có hoặc không hướng dẫn của siêu âm.
– Mảnh cắt tổ chắc sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật được lựa chọn nhiều nhất hiện nay. Thông thường tiến hành bấm lấy mối thuỳ tuyến từ 3 – 6 mảnh từ đỉnh tới nền của tuyến, đánh số các vị trí để có thể lập bản đồ tổn thướng giải phẫu bệnh của ung thư tuyến tiền liệt.
Sự kết hợp giữa thăm trực tràng, định kỳ làm xét nghiệm PSA máu và sinh thiết tuyến tiền liệt khi có nghi ngờ cho phép chẩn đoán > 90% ung thư tuyến ở giai đoạn khu trú và đóng góp đáng kể vào hiệu quả điều trị.
2.4. Các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh.
– Chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cắt lớp vi tính vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Khi PSA < 10ng/ml, thì khả năng phát hiện di căn hạch của chụp cắt lớp là rất thấp.
Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng được nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới: chụp 64 lớp, PEP CT.
– Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Rất có giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng, đặc biệt là MRI nội trực tràng. Giá trị chẩn đoán của MRI nội trực tràng đối với ung thư tuyến tiền liệt: độ nhạy 53%, độ đặc hiệu 94%, chính xác 70% [2].
– Xạ hình xương.
Là xét nghiệm đánh giá chính xác tình trạng di căn xương, thường gặp là cột sống và xương chậu.
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào kết quả giải phẫu tìm thấy tế bào ác tính
2. Chẩn đoán giai đoạn.
|
Lâm sàng |
Phân loại Jewett-whitmore |
Phân loại TNM |
|
Ung thư phát hiện qua sinh thiết nhưng không sờ thấy khi thăm trực tràng |
A1:< 3 ổ vi thể hoặc < 5% tổ chức lấy được (biệt hoá cao) A2: > 3 ổ hoặc > 5% tổ chức lấy được (ít biệt hoá hay lan toả) |
T1a: < 5% tổ chức lấy được. T1b ≥ 5% tổ chức lấy được. T1c : Sinh thiết (+) sau khi PSA tăng cao. |
|
Ung thư sờ thấy qua thăm trực tràng nhưng còn nằm trong vỏ tuyến |
B1 : nhân ung thư < 1cm, được bao bọc bởi tổ chức lành và chỉ có ở 1 thuỳ. B2 : Nhân > 1cm, ở 1 thuỳ. B3: u có ở 2 thuỳ hay có nhiều nhân ung thư. |
T2a: u chỉ có ở 1/2 thuỳ. T2b: U > 1/2 thuỳ. T2c: u lan sang 2 thuỳ. |
|
Ung thư đã vượt qua vỏ tuyến |
C1: lan ra ngoài tối thiếu. C2: lan sang túi tinh. C3: Túi tinh và các tạng lân cận |
T3a: Lan ra ngoài vỏ 1 bên T3b: Lan ra ngoài vỏ 2 bên. T3c: lan ra 1 hoặc 2 túi tính. T4a: la ra cơ thắt, trực tràng, cổ bàng quang. T4b : lan ra cơ nâng hậu môn hay dính với thành chậu hông. |
|
Di căn xa |
D0: ung thư khu trú về lâm sàng nhưng PSA tăng cao. D1: di căn hạch. D2: di cưn xương hay các tạng khác. D3: không còn mẫn cảm với điều trị nội tiết. |
Di căn hạch vùng: N1: 1 hạch < 2cm. N2: 1 hạch > 2cm và < 5cm hay nhiều hạch < 5cm. N3: 1 hạch >5cm. M1a: di căn hạch xa. M1b: di căn xương. M1c: di căn vị trí khác. |
ĐIỀU TRỊ
1. Theo dõi và kiểm soát.
Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư tiến triển chậm, vì vậy trong một số trường hợp, theo dõi và kiểm soát đơn thuần lại mang lại cho người bệnh nhiều lợi ích hơn những can thiệp tích cực.
Chỉ định:
– Ung thư có nguy cơ thấp: Gleason 2 – 6, PSA < 10ng/ml và T1 – T2a, ở những bệnh nhân có hy vọng sông < 10 năm.
– Ung thư giai đoạn muộn, nhưng cân nhắc giữa chất lượng sống với những tác dụng phụ của thuốc gây ra.
Chống chỉ định:
– Ung thư có độ ác tính cao.
– Bệnh nhân còn hy vọng sống > 10 năm.
– Bệnh nhân mong muốn điều trị.
2. Điều trị phẫu thuật.
– Cắt tuyến tiền liệt tiệt căn.
Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt còn khu trú, chưa có di căn hạch và di căn xa.
Chỉ định:
– Ung thư TLT khu trú tại chỗ (T1, T2).
– Chưa có di căn hạch (nạo hạch chậu âm tính).
– Hy vọng sống còn > 10 năm, thường ở bệnh nhân < 70 tuổi.
Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt thường được thực hiện sau khi nạo hạch chậu và có kết quả sinh thiết tức thì âm tính. Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt cùng với túi tinh, sau đó phục hồi lưu thông nước tiểu bằng khâu nối cố bàng quang với niệu đạo.
Các biến chứng của phẫu thuật này là đái không tự chủ, hẹp miệng nối niệu đạo và rối loạn cương dương.
Kết quả điều trị của phẫu thuật cắt TLT tiệt căn được theo dõi bằng định lượng đều đặn PSA máu sau mổ.
Hiện nay, cắt TLT tiệt căn có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng hay ngoài phúc mạc với kết quả quả có thể so sanh được với mổ mở.
– Cắt đốt nội soi qua niệu đạo.
Được chỉ định cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt không còn chỉ định phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tiệt căn, có các rối loạn tiểu tiện nặng đặc biệt là đái khó và bí đái.
Kỹ thuật cắt nội soi tương tự như kỹ thuật cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
Đây không phải là phẫu thuật điều trị ung thư, vì vậy kỹ thuật cần được kết hợp với các phương pháp điều trị ung thư khác : cắt 2 tinh hoàn, nội tiết trị liệu, xạ trị hay hoá trị liệu.
3. Xạ trị.
– Xạ trị ngoài:
Xạ trị liều cao 70 – 80Gy vào tuyến tiền liệt với loại có nguy cơ thấp; liệu 75 – 80Gy với loại ung thư có nguy cơ trung bình. Với ung thư có nguy cơ cao, cần xạ trị thêm hệ thống hạch vùng và có thể kết hợp điều trị nội tiết.
Chống chỉ định:
– Tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.
– Viêm trực tràng.
– Tiêu chảy mạn mức độ vừa và nặng.
-Dung tích bàng quang nhỏ.
– Xạ trị áp sát:
Chỉ định:
– Điều trị đơn thuần cho ung thư tiền liệt tuyến có nguy cơ thấp.
– Phối hợp với xạ trị ngoài, kết hợp điều trị nội tiết trong trường hợp ung thư có nguy cơ trung bình.
Chống chỉ định:
– Tiền sử xạ trị vùng tiểu khung.
– Phẫu thuật cắt u qua niệu đạo.
– Viêm trực tràng.
– Tiêu chảy mạn mức độ vừa và nặng.
Liều điều trị: Điều trị đơn thuần: 145Gy với I125 hoặc 125Gy với Palladium 103. Điều trị phối hợp (với xạ ngoài 40 – 50Gy): 110 với I125 hoặc 100Gy với Palladium 103
4. Điều trị bằng nội tiết.
– Điều trị bằng nội tiết có mục đích loại bỏ androgen, là yếu tố kích thích sự phát triển ung thư tiền liệt tuyến.
– Các phương pháp bao gồm:
– Cắt hai tinh hoàn bằng phẫu thuật
– Dùng thuốc cạnh tranh LHRH:
+ Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/tiêm dưới da 1 tháng 1 lần hoặc 10,8 mg tiêm 3 tháng 1 lần.
Leuproreline (Enantone) 3,75mg tiêm bắp hàng tháng hay 11,25mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng.
– Các thuốc kháng Androgen:
+ Androcur 50mg x 4 – 6 viên / ngày.
+ Eulexine 250mg x 3 viên/ ngày.
+ Anandron 50mg x 300mg/ngày x 1 tháng, sau giảm còn 150mg/ngày.
– Các Estrogen. Hiện ít dùng vì tác dụng phụ nhiều và hiệu quả kháng androgen không tốt hơn.
5. Điều trị bằng hoá chất.
Chỉ định cho các trường hợp thất bại của điều trị nội tiết. Nói chung phương pháp này ít được áp dụng vì tính hiệu quả không cao.Phác đồ thường dùng là Docetaxel phối hợp Mitoxatrone và Prednisolone. Thời gian sống thêm trung bình của phác đồ này là 18 tháng.
