CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở , nặng ngực , thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen thường có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEV1( thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu) hoặc PEF(lưu lượng đỉnh ).
Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thường đi trước sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xá c định :
Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:
+Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn…
+ Cơn khó thở: khó thở ra, khò khố, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kốm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan toả khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm <60% giá trị lý thuyết.
+ Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản , cuố i cơn tình trạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.
+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng.
2.Chẩn đoá n phân biệt :
-Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):
+ Tiền sử viêm phế quản (VPQ) mạn tính với biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá .
+ Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổ i thườ ng có giảm rì rào phế nang, ran ẩ m (ran nổ ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh viêm phế quản (VPQ) mạn tính hoặc giãn phế nang.
-Tràn khí màng phổi:
+ Khó thở, đau ngực thường xuất hiện rất đột ngột.
+ Bên phổi bị tràn khí có mấ t rì rà o phế nang , lồng ngực giãn căng , gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da.
-Phù phổi, cơn hen tim:
+Khó thở xuất hiện đột ngột , thường đi kốm với các triệu chứng củ a bệ nh tim mạ ch như suy tim, cao huyế t á p…
+Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp
-Nhồi máu phổi
+Khó thở, đau ngực, ho khạ c ra má u, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngột. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ , trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú .
+Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài , bệnh lí đa hồng cầu…
-Viêm phổi
+Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ .
XQ phổi có hì nh ả nh viêm phổi
-Dị vật đường thở
+Không có tiền sử hen phế quản
+Có hội chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật: cơn ho dữ dộ i, tím tái, ngạt thở cấp.
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN.
1.Đánh giá mức độ nặng của cơn hen:
|
Nhẹ và trung bình |
Nặng |
Đe dọa tính mạng |
|
-Nói được cụm từ/câu – Thích ngồi hơn – Không kích thích -Nhịp thở tăng – Không co kéo có hô hấp phụ -Mạch100-120lần / phút – SaO2 (KK) 90-95% – PEF>50% |
-Chỉ nói được từng từ – Thích ngồi cúi người về trước -Kích thích -Nhịp thở>30 lần/phút -Co kéo cơ hô hấp phụ -Mạch >120lần / phút -SaO2 (KK) <90% – PEF≤50%
|
-Lơ mơ -Hoặc Lú lẫn -Hoặc lồng ngực câm lặng
|
2.Các yếu tố tăng nguy cơ hen đe dọa tính mạng
-Tiền sử có cơn hen đe dọa tính mạng cần đặt nội khí quản và thở máy
-Đã từng nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm vừa qua
-Đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng glucocorticoid uống
-Hiện không sử dụng glucocorticoid xịt (ICS) điều trị kiểm soát
-Quá lệ thuộc vào thuốc cường β2 tác dụng nhanh (SABA) hít, đặc biệt phải dùng hơn1 ống hít salbutamol mỗi tháng
-Có tiền sử bệnh tâm thần hoặc các vấn đề tâm lý xã hội
-Tuân thủ kém trong điều trị kiểm soát
-Hen kốm dị ứng thức ăn
Giám sát thận trọng và đến bệnhviện sớm khi có dấu hiệu cơn cấp.
ĐIỀU TRỊ
1.Mục tiêu điều trị
–Giảm tắc nghẽn đường hô hấp và giảm thiếu oxy máu càng nhanh càng tốt
-Lập kế hoạch phòng ngừa tái phát.
2.các thuốc điều trị hen cấp
-SABA (thuốc cường β2 tác dụng ngắn) hít:
+Thuốc: salbutamol(Bình xịt định liều MDI 100μg/ liều, nang khí dung 2,5mg; 5 mg ), terbutalin( nang khí dung 5 mg)
+Sử dụng SABA hít các liều lặp lại khi cần thiết: 4-10 nhát xịt/lần, lặp lại mỗi 20 phút
+Sử dụng kèm buồng đệm hoặc máy khí dung cho hiệu quả tốt nhất.
-Corticosteroid toàn thân.
+thuốc: prednisolon, hydrocortison…
Nên sử dụng ở tất cả BN để nhanh thoái lui cơn cấp và phòng tái phát, trừ cơn hen nhẹ nhất.
+Chỉ định sớm trong vòng 1giờ từ khi xuất hiện cơn cấp
+Đường uống (OCS): ưu tiên vì hiệu quả tương tự đường tiêm dễ dùng rẻ tiền .Thời điểm có hiệu quả lâm sàng: sau 4 giờ
+Đường tiêm TM:Chỉ định khi BN quá khó thở, không nuốtđược, không uốngđược.
+Liều dùng:
NL: Uống 1 lần vào buổi sáng 50 mg prednisolon/ngày (hoặc tương đương); hoặc 200 mg hydrocortison chia nhiều lần/ngày
TE: OCS (Corticosteroid đường uống) liều1-2mg/kg/ngày tới 40mg/ngày
+Thời gian dùng: NL: 5-7 ngày; TE: 3-5 ngày
-ICS (Corticosteroid hít)
+ Thuốc: Beclomethason dipropionat(4 0 ,80mcg/liều), Budesonlde bình hít ( DPI-bình hít bột khô: 200mcg/liều) , nang khí dung (250 ,500mcg/nang) , Fluticason ( MDI- bình xịt định liều: 44 ,110 ,220mcg/liều) ( DPI-bình hít bột khô: 50 ,100 ,250mcg/liều)
+Dạng thuốc kết hợp:
Budesonid/Formeterol ( MDI- bình xịt định liều: 80/4,5, 160/4,5mcg/liều)
Fluticason/Salmeterol ( MDI- bình xịt định liều: 45/21,115/21, 230/21 mcg/liều) ( DPI-bình hít bột khô: 100/50,250/50, 500/50mcg/liều)
+Đưa ICS liều cao trong 1 giờ đầu sau khởi phát giảm thời gian nằm viện trên BN không dùng Corticosteroid toàn thân
-Ipratropium bromid.
–Có lợi ích khi dùng trong cơn cấp trung bình-nặng, phối hợpvới SABA, làm giảm thời gian nằm viện và cải thiện FEV1/PEF hơn so với SABA đơn độc
-Magie sulfat: Có thể sử dụng với liều đơn 2g truyền trong 20 phút, trên BN có FEV1 <25-30%, BN không đáp ứng với điều trị ban đầu và thiếu oxy kéo dài
-Aminophylin và theophylin: Không nên dùng trong xử trí hen cấp, vì hiệu quả thấp và độc tính cao, đặc biệt trên bệnh nhân đã điều trị kiểm soát bằng theophylin
-Adrenalin:Tiêm bắp adrenalin chỉ phối hợp khi hen cấp liên quan đến phản vệ và phù mạch
–Kháng sinh: Không có bằng chứng về hiệuquả, trừkhicódấuhiệubội nhiễm
–Thuốc an thần:Chống chỉ định trong cơn hen cấp vì tác dụng ức chế hô hấp
3.điều trị hen phế quản cấp tại nhà.
Thay đổi thuốc theo hướng dẫn trong 1-2 tuần khi hen trở nặng:
-Tăng liều thuốc cắt cơn thường ngày:
+SABA(thuốc cường β2 tác dụng ngắn) hít: tăng số lần hít, nên phối hợp bình hít và buồng đệm để hiệu quả tốt hơn
+ICS (glucocorticoid hít) /formoterol: tăng số lần hít(tối đa formoterol 72µg/ngày)
-Tăng liều sớm và nhanh thuốc hít kiểm soát thường ngày:
+ICS(glucocorticoid hít) /formoterol: tăng số lần hít(tối đa formoterol 72µg/ngày)
+ ICS(glucocorticoid hít): tăng liều, tối thiểu là gấp đôi, tối đa 2000mcg BDP(beclometason dipropionat) hoặc tương đương/ngày
-Thêm corticosteroid đường uống
+Người lớn: prednisolon 1mg/kg/ngày tới 50mg, thường trong 5-7 ngày
+Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày tới 40mg, thường trong 3-5 ngày
Nên uống thuốc vào buổi sáng để giảm tác dụng KMM
Không cần giảm liều từ từ nếu dùng thuốc < 2 tuần
-trong vòng 1-2 tuần , bệnh nhân nên tới gặp bác sĩ để đánh giá mức kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ mới và nguyên nhân đợt cấp để xử trí
4.Điều trị cơn hen tại cơ sở y tế.
-Chẩn đoán có phải hen không?
-Đánh giá nguy cơ tử vong liên quan tới hen trên bệnh nhân.
-Đánh giá mức độ nặng của cơn hen.
4.1.cấp mức độ nhẹ và trung bình
-SABA (thuốc cường β2 tác dụng ngắn) 4-10 nhát qua MDI + buồng đệm. lặp lại mỗi 20’ trong vòng 1 giờ.
-Prednisolon: Người lớn: prednisolon 1mg/kg/ngày tới tối đa 50mg, Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày tới tối đa 40mg.
-Oxy có kiểm soát (nếu có): độ bão hòa mục tiêu 93-95%, trẻ em 94-98%.
*Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 1 giờ (hoặc sớm hơn)
-nếu trở nặng: chuyển tới cơ sở chăm sóc cấp cứu.
-nếu cải thiện: đánh giá xuất viện nếu:
+triệu chứng cải thiện, không cần SABA(thuốc cường β2 tác dụng ngắn)
+PEF cải thiện và > 60-80% tốt nhất của bệnh nhân hoặc dự đoán.
+độ bão hòa oxy > 94% thở với khí trời.
+nguồn lực tại nhà đầy đủ.
*Tiếp tục điều trị tại nhà sau khi ra viện:
+Thuốc cắt cơn :SABA(thuốc cường β2 tác dụng ngắn) tiếp tục khi cần
+Thuốc kiểm soát: bắt đầu, hoặc tăng bước ( xem phần hen phế quản mạn)
+Prednisolon: tiếp tục 5-7 ngày(TE:3-5 ngày)
+Theo dõi: 2-7 ngày
4.2. cấp mức độ nặng – phòng cấp cứu
-Thở oxy mũi 4-8 lít/phút
-Thuốc giãn phế quản:
+Salbutamol hoặc terbutalin dung dịch khí dung 5 mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.
-Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
+Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống.
+Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
° Terbutalin ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch – nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 – 0,2 µg/kg/phút), tăng đến tốc độ truyền 15 phút /lần đế khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
° Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự terbutalin) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
+ Nếu không có salbutamol hoặc terbutalin dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều: Xịt họng 2 nhát liên tiếp ( đồng thời hít vào sâu).Nếu sau 10’ không đỡ khó thở , xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thử xịt thêm 2-3 lần, mỗi lần 2-4 nhát nếu còn khó thở.
+ Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutalin, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:
Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là hen phế quản có trụy mạch): tiêm dưới da 0.3 mg. nếu không đỡ khó thở có thể tiêm dưới da nhắc lại 0.3 mg / mỗi 20’ , nhưng không tiêm quá 3 lần.
Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở BN già, có tiền sử bệnh tim, bệnh mạch vành , tăng huyết áp.
Aminophyllin: nếu bệnh nhân không dùng theophyllin hoặc các dẫn chất xanthin trước đó.
Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể ,tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không quá 10 mg/kg/24 giờ).
Nên dùng phối hợp với các thuốc cường β2(salbutamol…).
Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc ( buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật ) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở người già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện)
-Magnesium sulphat: tiêm tĩnh mạch 2 g.
-Corticoid: 6-8 giờ 1 lần
+ Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch
+ Hoặc prednisolon 40-60 mg uống
+ Hoặc hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch.
Khi bệnh nhân đã ra khái cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng
thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
-Các biện pháp phối hợp
+Cho bệnh nhân uống đủ nước qua đường ăn uống và truyền. tổng lượng nước khoảng 2-3 lít / ngày nếu bệnh nhân không có bệnh suy tim , tăng huyết áp.
+Kháng sinh: chỉ dùng nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn (thay đổi màu sắc của đờm, khạc đờm tăng, sốt) và hỏi tiền sử dị ứng thuốc:cefotaxim 1g X 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1g X 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…)
+Nếu cơn hen không đỡ sau 30-60’ cấp cứu , nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
4.3. cơn hen phế quản nguy kịch – phòng ICU
-can thiệp đường thở trước, thuốc sau.
-Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.
-Nhanh chóng tiến hành đặt nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.
-Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.
-các thuốc sử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch:
− Adrenalin
+ Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau đó 5’ nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
+ Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 – 0,3 µg/kg/phút, ®iÒu chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân ( mức độ co thắt phế quản, nhịp tim, huyết áp)
+ Chống chỉ định adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim…
− Salbutamol hoặc terbutanyl hoặc aminophyllin dùng liều tĩnh mạch với liều như đối với cơn hen phế quản nặng.
− Methylprednisolon (ống 40 mg) hoặc hydrocortison (ống 100 mg) tiêm tĩnh mạch 3 – 4 giờ/ống.
Điều trị phối hợp : kháng sinh, truyền dịch … tương tự cơn hen nặng
5.Các điều trị khác
– dùng thuốc theo đường phun, hít đúng cách.
– Tránh các yểu tố kích phát như: không hút thuốc, tránh khỏi thuốc, khói bếp than, các mùi hắc, không nuôi chó, mốo.
– Giữ môi trường trong nhà sạch, thoáng.
-Tránh những thức ăn có nguy cơ gây dị ứng: nhộng, hải sản…
