BỆNH SARS
ĐẠI CƯƠNG
1. Mầm bệnh
Nguyên nhân gây bệnh là do virus SARS (SARS coronavirus, viết tắt SARS-CoV)
Đây là một loài Coronavius mới, riêng biệt so với 3 nhóm Coronavirus đã biết. Một số chuyên gia về virut học cho rằng SARS-CoV là một biến chủng của Coronavirus động vật và có độc lực rất cao (tức là khả năng gây bệnh rất lớn).
Khả năng tồn tại của Coronavirus khá tốt: virut sống ở bên ngoài cơ thể được nhiều giờ, tồn tại trong phân và nước tiểu ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 1-2 ngày, thậm chí tới 4 ngày và ở nhiệt độ 00C nó tồn tại được 3 tuần lễ. Đặc tính này làm cho virut có thể lây lan từ người này sang người khác và lây lan thành dịch. Tuy vậy chúng bị bất hoạt bởi các hoạt chất ức chế của clo trong 5 phút, mất hoạt tính gây nhiễm sau khi tiếp xúc với các chất diệt khuẩn thông thường và có thể bị chết ở 56°C.
2. Nguồn bệnh
Là những bệnh nhân bị bệnh và người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân (nhân viên y tế, người nhà trực tiếp chăm sóc người bệnh…)
3. Đường lây
Bệnh viêm đường hô hấp cấp do virut SARS-CoV có thể lây từ bệnh nhân sang cho người lành theo hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua không khí:
– Virut có thể lây lan trực tiếp qua dịch hô hấp do hắt hơi, do các giọt nước bọt của bệnh nhân khi nói và thở bắn ra.
– Virut cũng có thể lây lan gián tiếp như tiếp xúc với những dụng cụ sinh hoạt, đồ vật có dính dịch bài tiết của cơ thể chứa virut như điện thoại, tay xoay cửa bị nhiễm mầm bệnh….
Theo một nghiên cứu mới đây cho thấy virut SARS được tìm thấy ở tuyến mồ hôi và ruột non, điều này có nghĩa là bệnh có thể lây qua nước thải, thực phẩm hoặc thậm chí là bắt tay chứ không chỉ ở các giọt trong không khí.
Đặc biệt virut gây bệnh SARS cũng được phát hiện ở nhiều tạng và mô khác như dạ dày, ruột non, ống lượn xa của thận, tuyến cận giáp, tuyến yên, tuyến tụy, tuyến thượng thận, gan và não.
LÂM SÀNG
1. Phân chia thể lâm sàng:
– Thể thông thường điển hình
– Thể không điển hình
– Thể nhẹ
– Thể nặng và rất nặng
2. Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng
2.1. Lâm sàng bệnh SARS thể điển hình
a. Thời kỳ nung bệnh: thông thường từ 2-7 ngày, tuy nhiên có thể kéo dài tới 10 ngày hoặc lâu hơn
b. Thời kỳ khởi phát:Thường khởi đầu bằng triệu chứng sốt cao, có lúc có cơn rét run. Đau đầu, mệt mỏi, đau nhức toàn thân. Sau 1-2 ngày xuất hiện ho khan, khó thở. Một số bệnh nhân có ỉa lỏng.
c. Thời kỳ toàn phát
– Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc:
+Tiếp tục sốt cao sau khi khởi phát. Sốt liên tục, thường xuyên trên 390C. Ở thể điển hình sốt thường diễn biến trong 7-10 ngày. Nếu nặng và có biến chứng thường kéo dài tới 2 tuần hoặc hơn. Kèm theo là những cơn rét nhưng không rõ chu kỳ.
+Mệt mỏi, đau mỏi cơ khớp toàn thân.
– Hội chứng hô hấp:
+Ho: lúc đầu thường là ho khan, sau có thể có đờm trắng, đôi khi có máu.
+Thở nông và nhanh, sau đó có biểu hiện khó thở tăng dần.
+Đau họng
+Đau tức ngực cả 2 bên
+Nghe phổi: có thể có ran phế quản cả 2 bên
-Một số triệu chứng khác: ỉa lỏng, nôn và buồn nôn có thể xuất hiện trong những ngày đầu của thời kỳ toàn phát
– Xét nghiệm:
+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu bình thường hoặc tăng nhẹ. Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc có thể giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn số lượng bạch cầu tăng lên, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, công thức bạch cầu chuyển trái.
+ X-quang phổi: Tổn thương chủ yếu hay gặp viêm phổi kẽ, lúc đầu có thể khu trú, sau lan toả. Tổn thương tiến triển nhanh từng ngày, trường hợp nặng có thể mờ toàn bộ hai bên phổi.
+ Khí máu: Có thể giảm ôxy máu nặng.
+ Thử nghiệm ELISA giúp phát hiện các kháng thể trong máu người bệnh có độ tin cậy cao nhưng chỉ có hiệu quả 20 ngày sau khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Phương pháp này không thể giúp phát hiện sớm bệnh nhân trước khi họ có thể làm lây SARS cho người khác.
+ Thử nghiệm Phân tích miễn dịch huỳnh quang (IFA) giúp phát hiện các kháng thể, có thể được thực hiện từ ngày thứ 10 kể từ khi nhiễm bệnh, tuy nhiên để có kết quả phải chờ đợi rất lâu vì còn cần nuôi cấy virut.
+ Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) giúp phát hiện vật liệu di truyền của virut SARS có thể áp dụng trong giai đoạn sớm của bệnh nhưng lại cho nhiều kết quả âm tính giả (người bị bệnh nhưng test vẫn âm tính). Điều này có nghĩa là nhiều người mang virut sẽ không được phát hiện, gây cảm giác an toàn giả tạo đối với một virut có độ lây nhiễm rất cao qua tiếp xúc gần. Như vậy, kết quả cần được đánh giá như sau: test dương tính chứng tỏ đối tượng đang bị hoặc mới bị nhiễm coronavirus, thử nghiệm âm tính không đảm bảo là người thử không bị nhiễm virut.
d. Thời kỳ lui bệnh và hồi phục
Một số trường hợp diễn biến nặng và rất nặng, nếu không được xử lý cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong. Còn lại, những bệnh nhân SARS điển hình được phát hiện, cách ly và điều trị sau 2-4 tuần bệnh sẽ giảm dần: hết sốt, đỡ mệt, đỡ đau ngực, giảm và hết ho còn kéo dài trong 2-3 tuần mới ngừng hẳn.
2.2. Các thể khác của bệnh SARS
– Thể không điển hình: Chỉ gặp trong vụ dịch. Phần lớn là những người tiếp xúc. Bệnh nhân chỉ có sốt nhẹ và thoáng qua, ho ít. Diễn biến lành tính. Tuy nhiên đây là nguồn lây bệnh quan trọng.
– Thể nhẹ: Thường gặp ở những người có sức đề kháng tốt, tuy số lượng không nhiều trong 1 vụ dịch. Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng nhưng đều diễn biến nhẹ và nhanh, không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
– Thể nặng và rất nặng: Thường gặp ở những người có sức đề kháng kém hoặc mẫn cảm với virut. Bệnh diễn biến rầm rộ, thường kết thúc nhanh trong vài ngày với biểu hiện suy hô hấp cấp và nặng.
3. Chẩn đoán SARS thể điển hình:
– Căn cứ lâm sàng:
+Khởi phát đột ngột, thời gian trung bình 7 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn lây
+ Sốt cao liên tục trên 380C. Đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, đau đầu, đau mỏi toàn thân, có thể đau quanh hốc mắt và nổi hạch ngoại vi.
+ Triệu chứng hô hấp với một hoặc nhiều triệu chứng sau: Ho (thường ho khan, một số trường hợp có đờm khi bội nhiễm), khó thở, suy hô hấp, nghe phổi có thể có nhiều tiếng ran.
– Căn cứ xét nghiệm
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm (bạch cầu tăng khi có bội nhiễm vi khuẩn).
+ Xquang phổi: hình ảnh viêm phổi kẽ, lúc đầu có thể khu trú, sau lan toả. Tổn thương tiến triển nhanh từng ngày, trường hợp nặng có thể mờ toàn bộ hai bên phổi.
+ Thử nghiệm ELISA và Phân tích miễn dịch huỳnh quang (IFA) giúp phát hiện các kháng thể trong máu người bệnh, đánh giá tình trạng đã bị nhiễm virut SARS.
+ Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) giúp phát hiện vật liệu di truyền của virut SARS có thể áp dụng trong chẩn đoán sớm bệnh.
– Căn cứ dịch tễ
+ Đi đến những khu vực có các ca bệnh SARS trong vòng 10 ngày trước khi có biểu hiện bệnh, hoặc
+ Tiếp xúc trực tiếp trong vòng 10 ngày gần đó với những người đã có những triệu chứng trên và đã đi đến khu vực bị ảnh hưởng
4. Chẩn đoán phân biệt
– Chẩn đoán phân biệt SARS với nhiễm cúm H5N1
– Chẩn đoán phân biệt SARS với một số bệnh đường hô hấp khác
+ Viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ, phế quản phế viêm
+ Áp xe phổi
+ Viêm não do các loại virut
+ Viêm mũi họng do vi khuẩn.
+ Các bệnh nhiễm virut đường hô hấp cấp khác.
5. Biến chứng
Một số biến chứng có thể gặp là: phế quản phế viêm, viêm phổi, viêm não, viêm ruột hoại tử…
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Mọi trường hợp được phát hiện bệnh đều phải nhập viện và cách ly hoàn toàn. Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy chủ yếu chỉ điều trị triệu chứng, phát hiện và xử trí kịp thời tình trạng suy hô hấp.
2. Điều trị nguyên nhân
Nếu được điều trị sớm bằng các thuốc kháng virut và Steroit phần lớn bệnh nhân có thể hồi phục.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt nam:
– Thuốc kháng virut: Có thể dùng Ribavirin 800mg/ngày, tối đa 1200 mg/ngày (theo cân nặng), chia làm 3- 4 lần/ngày, uống trong bữa ăn. Dùng đến khi hết sốt hai ngày, (thời gian thông thường 7-10 ngày). Chống chỉ định ở người dị ứng với thuốc hoặc tá dược của thuốc, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, người bị bệnh tim nặng, suy thận, suy gan, xơ gan, các bệnh huyết sắc tố. Phụ nữ đó dựng Ribavirin thì không được có thai trong vòng 4 tháng sau khi ngừng thuốc.
– Điều trị bội nhiễm phế quản, phổi: Dùng kháng sinh phổ rộng nhóm Cephalosporine thế hệ 3 hoặc Quinolone thế hệ mới, kết hợp với một thuốc nhóm aminoside.
3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
– Điều trị triệu chứng: Dùng các thuốc giảm ho nếu có ho khan nhiều; nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường. Nếu sốt trên 38,5ºC thì cho dùng thuốc hạ sốt Paracetamol ngày 4 lần. Liều dùng: người lớn 2 g/ngày, trẻ em 50-60 mg/kg cân nặng/ngày.
– Dinh dưỡng, điều chỉnh rối loại nước và điện giải: Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh; uống nhiều nước hoa quả. Truyền tĩnh mạch các dung dịch Natri Chlorua 0,9%, Glucose 5%, Ringerlactat. Lượng dịch truyền tùy theo diễn biến lâm sàng và điện giải đồ. Ngoài ra, có thể truyền tĩnh mạch các dung dịch axit amin.
– Điều trị hỗ trợ: Dùng Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch với liều 1 mg/kg/ngày khi có suy hô hấp, nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Sử dụng cho đến khi dấu hiệu suy hô hấp thuyên giảm, nhưng không nên quá 5 ngày.Có thể dùng Gammaglobulin truyền tĩnh mạch với liều 200- 400 mg/kg (chỉ dùng một lần), hoặc dùng albumin.
– Điều trị suy hô hấp: Hỗ trợ thở ôxy qua ống thông mũi, mặt nạ, đặt nội khí quản hoặc máy thở.
4. Tiêu chuẩn ra viện:
– Người bệnh được chuyển sang khu đệm khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Hết sốt ít nhất 5 ngày mà không dùng thuốc hạ sốt.
+ Hết ho.
+ Toàn trạng tốt, ăn ngủ bình thường.
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, các xét nghiệm máu trở về bình thường; Xquang phổi cải thiện.
– Sau 7 ngày điều trị tại khu đệm, nếu tình trạng sức khỏe vẫn ổn định, bệnh nhân sẽ được xuất viện. Sau đó, họ phải khám lại tại nơi đã điều trị và chụp Xquang phổi kiểm tra hằng tuần cho đến khi phổi trở về bình thường. Trong thời gian này, người bệnh cần nghỉ tại nhà, không đến nơi công cộng.
-Ngoài ra, sau khi xuất viện, người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12 giờ/lần, nếu nhiệt độ cao hơn 38ºC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại nơi đã điều trị.
PHÒNG BỆNH
1. Phòng bệnh chung
– Bệnh nhân SARS cần được cách ly tại khu bệnh và buồng bệnh theo chế độ đặc biệt. Tổ chức khu vực cách ly: cú 3 khu vực cỏch ly tại bệnh viện có điều trị người bệnh SARS.
+ Khu vực nguy cơ cao: Nơi điều trị và chăm sóc người bệnh SARS hoặc nghi ngờ mắc SARS. Khu vực này phải có bảng màu đỏ ghi “Khu vực cách ly đặc biệt” và hướng dẫn chi tiết treo tại lối vào, có người trực gác. Nó gồm 4 khu riờng biệt: khỏm, theo dừi người bệnh nghi ngờ SARS, điều trị người bệnh SARS và khu đệm.
+ Khu vực có nguy cơ: Nơi có nhiều khả năng có người bệnh SARS đến khám và điều trị ban đầu (như khoa hô hấp, cấp cứu, khám bệnh…). Khu vực này phải có bảng hướng dẫn chi tiết treo ở lối ra vào và cú ký hiệu màu vàng.
+ Khu vực khả năng có nguy cơ: bao gồm những nơi có người bệnh khác. Khu vực này có bảng màu xanh.
– Những người nhiễm SARS nên mang khẩu trang và rửa tay thường xuyên (đặc biệt là sau khi đi vệ sinh hoặc ho); tránh dùng chung bát, đĩa, chén, cốc,khăn lau vàđồ trải giường với những người tiếp xúc.
– Những người tiếp xúc với bệnh nhân SARS cũng cần mang khẩu trang và rửa tay thường xuyên. Không dùng chung dụng cụ ăn uống với bệnh nhân. Tuy nhiên trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng những vật dụng này sau khi đã rửa sạch bằng xàphòng và nước thông thường.
– Tích cực giám sát các trường hợp nhiễm và nghi ngờ nhiễm bệnh SARS. Nếu bệnh SARS xuất hiện trở lại, tất cả những bệnh nhân bị nghi nhiễm SARS sẽ
được cách ly tại bệnh viện cho tới 10 ngày sau khi hết bệnh, đồng thời những người tiếp xúc với người nghi bị nhiễm SARS cũng bị giám sát để đảm bảo là họ không có các triệu chứng của bệnh SARS.
2. Phòng bệnh đặc hiệu (văcxin)
