LAO MÀNG BỤNG
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Lao màng bụng là tình trạng nhiễm khuẩn ở màng bụng được gây ra bởi vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis.
2. Nguyên nhân :
Có 3 chủng vi khuẩn lao:
– Mycobacterium tuberculosis ( B.K ),
– Mycobacterium bovis ( M.B ),
– Mycobacterium atypique ( M.A ) .
3. Yếu tố thúc đẩy
Lao màng bụng: từ ổ lao nguyên phát BK lan truyền theo đường bạch huyết và máu đến hạch mạc treo tạo nốt lao gây hoại tử và phóng thích vi trùng lao vào màng bụng. Nguy cơ nhiễm lao màng bụng gia tăng ở các đối tượng: Xơ gan, nhiễm HIV, Đái tháo đường, bệnh nhân thẩm phân phúc mạc (CAPD), bệnh nhân đang điều trị TNF, bệnh lý ác tính..
4. Các thể lâm sàng:
– Thể báng: báng đơn thuần với các dấu nhiễm lao toàn thân
– Thể dầy dính: thường gây bán tắc ruột , khám có cảm giác xơ cứng như “mảng cơm cháy”
– Thể viêm phúc mạc cấp:thường chỉ xác định nguyên nhân lao qua phẫu thuật
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Tiền sử: Tiền căn bị lao , hoặc trong gia đình có người bị lao hoặc thường tiếp xúc với nguồn lây
2. Lâm sàng:
– Triệu chứng nhiễm lao chung:
+ Có hội chứng nhiễm trùng: Sốt vừa và nhẹ, thường tăng cao về chiều và tối, sốt kéo dài; ra mồ hôi âm ỉ (mồ hôi trộm)..
+ Mệt mỏi, ăn uống kém, gầy, sụt cân, da xanh tái….
+ Có thể có triệu chứng nhiễm lao ở cơ quan khác.
– Các triệu chứng biểu hiện của tiêu hóa:
+ Đau bụng.
+ Buồn nôn, nôn ít gặp.
+ Tiêu chảy đôi khi xen kẻ táo bón Báng bụng thường gặp nhất.
+ Hội chứng bán tắc ruột.
– Triệu chứng lao phối hợp
+ Lao phổi.
+Lao màng phổi.
+Lao ruột.
+Lao hạch.
3. Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm thường qui:
+Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ.Tỷ lệ bạch cần lympho thường tăng, tốc độ lắng máu (VS) thường tăng
+ Chụp X quang ngực, bụng
+ Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính
– Xét nghiệm đặc hiệu
+ Phản ứng lao tố trong da (IDR) thường dương tính và dương tính mạnh.
+ Xét nghiệm dịch báng: Là môt trong những xét nghiệm quan trọng giúp định hướng trong chẩn đoán lao màng bụng.
Dịch màng bụng là dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế: (150 – 4000/ mm3).
Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy)
PCR lao dịch màng bụng (+)
Sinh thiết màng bụng. sinh thiết mù hay sinh thiết qua nội soi ổ bụng kết quả tìm thấy nang lao (tiêu chuẩn vàng)
ADA dịch màng bụng: Hoạt tính của ADA (adenosine deaminase) trong dịch ổ bụng như là một chất chỉ điểm đặc hiệu để chẩn đoán lao màng bụng. Giá trị ngưỡng của ADA từ 36-40 đơn vị/L, giá trị chấp nhận là 39 đơn vị/L, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 97%
+ CT scan bụng: trong một số trường hợp để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ác tính & các bệnh lý khác
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: ngoài các yếu tố tiền sử, lâm sàng đặc trưng thì để:
Chẩn đoán xác định lao màng bụng cần dựa vào ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau.
– Mô bệnh học mảnh sinh thiết màng bụng có tổn thương viêm lao đặc hiệu: hoại tử bã đậu, đại bào Langhans, lympho bào. (tiêu chuẩn vàng)
– Tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng bụng hoặc mô màng bụng. (tiêu chuẩn vàng)
– Đáp ứng với điều trị theo phác đồ kháng lao, sau 2 tháng điều trị.
– ADA dịch màng bụng dương tính ≥ 39UI/l.
2. Chẩn đoán phân biệt :
– Thể báng : cần phân biệt với:
+ Xơ gan : Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan .., siêu âm có thể thấy hình ảnh xơ gan điển hình .
+ Ung thư di căn ổ bụng: Lớn tuổi, thể trạng suy sụp. Có biểu hiện của ung thư nguyên phát. Cần thăm dò nội soi, xquang, siêu âm, sinh thiết; tìm tế bào ung thư trong dịch báng
+ U nang buồng trứng: có thể chọc dịch và bơm thuốc cản quang hoặc bơm hơi rồi chụp X quang .
– Thể dày dính : cần phân biệt với:
+ Tắc ruột cấp do dính sau mỗ hay do khối u: Xquang bụng không sửa soạn và/hoặc chụp Xquang khung đại tràng .
+ Bán tắc do khối u hay do lao ruột: Xquang khung đại tràng, nội soi khung đại tràng và sinh thiết. Siêu âm bụng .
– Thể viêm phúc mạc cấp : cần phân biệt với:
+ Viêm phúc mạc nguyên phát : Đau bụng cấp, sốt trên bệnh nhân đã có dịch báng .Có sự biến đổi từ dịch thấm sang dịch tiết; phải nhuộm Gram và cấy dịch báng .
+ Viêm phúc mạc thứ phát do các nguyên nhân như viêm ruột thừa, thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp.
3 Lưu đồ chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích:
Tiêu diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để khỏi bệnh và tránh tái phát, hạn chế các biến chứng và tử vong.
2. Nguyên tắc:
– Phối hợp các thuốc chống lao
– Phải dùng thuốc đúng liều
– Phải dùng thuốc đều đặn
– Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
3. Điều trị cụ thể:
3.1. Phác đồ I: 2RHEZ/4RHE
– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
-Hai tháng tấn công:
+ RHZ (Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamide 150/75/400mg): 02 tháng x 30 ngày x 3 viên/ngày = 180 viên
+ E (Ethambutol 400mg): 02 tháng x 30 ngày x 2 viên/ngày = 120 viên
-Bốn tháng duy trì:
+ RH (Rifampicin/Isoniazid 150/100mg): 04 tháng x 30 ngày x 3 viên/ngày = 360 viên
+ E (Ethambutol 400mg): 04 tháng x 30 ngày x 2 viên/ngày = 240 viên
3.2 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE
– Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
– Ba tháng tấn công:
+Hai tháng đầu:
(Streptomycin lọ 1g): 02 tháng x 30 ngày x 1 lọ/ngày = 60 lọ
RHZ (Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamide 150/75/400mg): 02 tháng x 30 ngày x 3 viên/ngày = 180 viên
E (Ethambutol 400mg): 02 tháng x 30 ngày x 2 viên/ngày = 120 viên
+Một tháng tiếp theo:
RHZ (Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamide 150/75/400mg): 01 tháng x 30 ngày x 3 viên/ngày = 90 viên
E (Ethambutol 400mg): 01 tháng x 30 ngày x 2 viên/ngày = 60 viên
– Năm tháng duy trì:
RH (Rifampicin/Isoniazid 150/100mg): 05 tháng x 30 ngày x 3 viên/ngày = 450 viên E (Ethambutol 400mg): 05 tháng x 30 ngày x 2 viên/ngày = 300 viên
4. Điều trị hỗ trợ :
– Chế độ nghỉ ngơi.
– Ăn uống bồi dưỡng.
– Can thiệp ngoại khoa đối với các biến chứng VPM mủ , tắc ruột ..
5. Theo dõi và tái khám:
– Tiêu chuẩn nhập viện:
+Tất cả các trường hợp báng bụng nghi lao cần nhập viện để được làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.
+ Lao màng bụng đang điều trị nhưng có tác dụng phụ nguy hiểm của thuốc kháng lao: viêm gan cấp do thuốc, suy gan cấp…
+ Nghi ngờ lao kháng thuốc
+ Lao màng bụng có kèm bệnh lý nội khoa phức tạp, suy kiệt nặng .
– Tiêu chuẩn xuất viện:Đánh giá đáp ứng điều trị thuốc kháng lao tối thiểu sau 02 tuần: bệnh nhân ăn uống khá hơn, các triệu chứng lao giảm dần, dịch báng giảm.. .có thể cho bệnh nhân xuất viện và duy trì điều trị
TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG :
1. Tiên lượng :
– Lao màng bụng đơn thuần tiên lượng tốt , ít tái phát .
– Lao phối hợp nhiều cơ quan thường do cơ điạ đề kháng kém , đáp ứng không tốt với điều trị , nguy cơ tái phát đáng kể .
– Các biến chứng và dư chứng : Dò tiêu hoá , Hội chứng bán tắc do dính .
2. Dự phòng :
– Khống chế nguồn lây.
– Chủng ngừa BCG .
– Biện pháp cá nhân: tránh tiếp xúc nguồn lây , giử sức khoẻ tổng quát
