XƠ GAN

XƠ GAN

 

ĐẠI CƯƠNG

Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt, xơ hóa tổ chức liên kết.

CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan, giai đoạn tiềm tàng hay giai đoạn tiến triển.

Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính.

– Hội chứng suy tế bào gan:

+Giai đoạn sớm triệu chứng: mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa.

+Muộn hơn: sút cân, phù chân. phù mềm ấn lõm có kèm tràn dịch các màng, vàng da, sạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng. Có thể có sốt nhẹ sốt kéo dài do tổn thương gan tiến triển, rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém.

– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng ở các mức độ, lách to từ độ 1 đến độ 4, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ, chủ – chủ, xuất huyết tiêu hóa.

Gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau hoại từ, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng. Gan mật độ chắc, bờ sắc, có thể thấy mặt gan gồ ghề.

2.Cận lâm sàng

Không có xét nghiệm (cận lâm sàng hoặc hình ảnh) của chức năng gan để chẩn đoán chính xác xơ gan.Thay vào đó, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (tiểu cầu), và xét nghiệm PT được thực hiện nghi nghi ngờ các bệnh lý về gan

-Siêu âm bụng: Bờ gan không đồng đều. Gan to hay teo nhỏ, phần thùy dưới to. Siêu âm giúp loại trừ các khối u gan. Có dịch cổ trướng tự do. Tĩnh mạch cửa giãn rộng đường kính lớn hơn 1,2cm, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch mạc treo tràng trên diện rộng. Lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng nhất.

-Nội soi thực quản dạ dày: Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3, có các mạch máu giãn căng đỏ trên các búi tĩnh mạch giãn nguy cơ chảy máu cao. Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị thường ít gặp, có thể có các búi giãn tĩnh mạch ở các phần khác của dạ dày và tá tràng. Bệnh lí dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có vằn đỏ trên niêm mạc dạ dày.

-Sinh hóa

+Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, gamma globulin tăng, tỷ lệ A/G < 1.

+Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao.

+ Ứ mật: bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và bilirubin tự do, phosphatase kiềm tăng.

+Rối loạn đông máu: prothrombin giảm.

+Transaminase tăng do hoại tử tế bào gan: AST, ALT tăng.

-Công thức máu: có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa thiếu máu nhược sắc mức độ nặng. Đặc biệt, số lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm.

3.Chẩn đoán nguyên nhân.

– Xơ gan do viêm gan virus: các loại virus gây viêm gan B, C

– Xơ gan rượu.

– Xơ gan ứ mật.

– Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài: suy tim, hội chứng Pick, hội chứng Budd Chiari, còn tĩnh mạch rốn.

– Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc.

– Xơ gan do rối loạn chuyển hóa, sắt, đồng, glycogen, porphyrin.

– Xơ gan do thiếu hụt alpha – 1 antitrypsin.

– Xơ gan do suy dinh dưỡng, kí sinh trùng sán máng.

4.Chẩn đoán giai đoạn

Bảng 1. Bảng điểm Child-Pugh

Tiêu chuẩn để đánh giá	1 điểm	2 điểm	3 điểm
Bilirubin huyết thanh (µmol/l )	< 3 5	3 5 -5 0	> 5 0
Albumin huyét thanh (g/l)	> 3 5	2 8 -3 5	< 2 8
Prothrombin (%)	> 6 0	4 0 -6 0	< 4 0
Hội chứng não-gan	Không có	Tiền hôn mê	Hôn mè
Cổ trướng	không có	ít	nhiều

*Child – Pugh A: 5 – ổ điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.

Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt.

Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.

Child- Pugh B-C : xơ gan mất bù.

5.Biến chứng

– Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên nhân thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và giãn vỡ TM phình vị. Lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa số lượng nhiều, nôn máu đỏ tươi kèm phân máu đỏ, đen số lượng nhiều, xuất huyết tiêu hóa tái phát nhiều đợt. Nội sọi có điểm giãn vỡ.

– Xơ gan ung thư hóa. có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ. Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan. Siêu âm có khối u gan. αFP tăng, chẩn đoán xác định bằng chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học.

– Nhiễm trùng dịch cổ trướng: lâm sàng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao kéo dài. Chẩn đoán xác định tìm tế bảo trong dịch cổ trướng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính > 250 bạch cầu/mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

– Hôn mê gan và hội chứng gan – thận: cổ trướng, đái ít, xét nghiệm creatinin tăng > 133mmol/ml, không có bệnh lí thận phát hiện trước đó, siêu âm không có tắc nghẽn, không có sỏi thận, kích thước thận thường bình thường.

– Hội chứng não – gan: các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, xuất huyết tiêu hóa, xơ gan tiến triển,… Lâm sàng: rối loạn hành vi, nặng hơn lơ mơ và hôn mê.

– Huyết khối tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị chung:

-Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan.

– Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: cần nghỉ ngơi tuyệt đối.

– Chế độ ăn: cần ăn nhiều chất đạm (100g/ngày), nhiều hoa quả tươi, đảm bảo cung cấp 2.500 – 3.000 calo/ngày, nếu có phù, cổ trướng phải ăn nhạt.

– Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan: có nhiều nhóm chỉ nên lựa chọn một nhóm thuốc ví dụ:

+Sylimarin 140 mg người lớn 1 viên/ lần, 2-3 lần/ ngày.Trẻ em: 1 viên/ngày.Mỗi đợt dùng từ 8 đến 12 tuần.

+biphenyl dimethyl dicarboxylase: 1 – 2 viên/lần x 3 lần mỗi ngày.

– Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm các thuốc lợi mật: ursodeoxycholic 6 – 12 mg/kg/ngày, nước sắc actiso.

– Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu.

– Bù albumin khi có giảm albumin(< 25g/ l).

2.Điều trị biến chứng.

2.1.Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Truyền máu, truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn như một cấp cứu nội khoa .

– Cầm máu qua nội soi:

+ Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su.

+ Tiêm thuốc gây xơ hóa các búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng histoacryl.

– Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Terlipressin: ống 1mg tiêm tĩnh mạch cách 4-6 giờ.

+ Somatostatin (Stllamin) 3mg pha truyền trong dịch truyền đẳng trương trong 24 giờ.

Sandostatin: ống 100μg liều 25μg/giờ trong 3 – 5 ngày, truyền duy trì với dung dịch muối đẳng trương Nacl 0,9%.

+Octreotide tiêm tĩnh mạch bolus của 50 mcg , sau đó truyền liên tục 50 mcg / giờ trong 5 ngày.

+ Đặt typ: ống thông tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch trên gan.

-Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn : Norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu BN uống được, bệnh gan nhẹ hoặc Ciprofloxacin IV (400mgx 2 lần/ngày) nếu BN không uống được , tối đa 7 ngày.

2.2. Nhiễm trùng dịch cổ trướng.

-Kháng sinh: phổ rộng để bao gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Streptococcus pneumoniae.

+ Cefotaxime, 2 g mỗi 8 giờ, hoặc một cephalosporin thế hệ thứ ba tương tự trong 5 ngày

+Ofloxacin, 400 mg mỗi 12 giờ trong 8 ngày.

-Bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ dùng  kháng sinh dự phòng dài hạn norfloxacin 400mg/ ngày .

 -Ciprobay viên 0,5g – 2 viên/ngày, thời gian 14 ngày có thể dùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 3 tháng.

Nên bù albumin sớm để phòng biến chứng hội chứng gan thận.

2.3. Hội chứng gan thận

Terlipressin được chỉ định với liều là 0,5 – 1mg mỗi 4 – 6 giờ (ống 1mg).

Bù albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan – thận và chậm tiến triển bệnh. Liều của albumin là 1,5g/kg trong ngày đầu tiên, 1 g/kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa đó là 100g – 150g.

Dopamin, noradrenalin được chỉ định với mục đích giãn mạch thận và co mạch tạng giúp tăng tưới máu cho thận. Khi dùng thận trọng vì có nhiều nguy cơ tim mạch, do vậy cần mắc máy theo dõi liên tục. Thuốc chỉ được chỉ định dùng tại khoa điều trị tích cực. Khi dùng nên dùng duy trì liều nhỏ: dopamin liều 3ug – 5ug/kg/giờ.

Ghép gan.

2.4. Ung thư gan

Chỉ định điều trị nếu khối u nhỏ < 5cm, nếu nhiều u tổng đường kính các khối u gan< 8cm, cân nhắc chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn xơ gan: Child-Pugh A, B còn chỉ định điều trị, Child-Pugh C cân nhắc.

Biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa không nên chỉ định điều trị gây tắc mạch khối u gan.

2.5. Hôn mê gan và hội chứng não – gan

– Protein từ chế độ ăn : 1-1,5 g / kg / ngày.

-Truyền acid amin phân nhánh.

– Lactulose: Duphalac 20 – 40g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều, liều tối đa 70g/14 giờ.

– Kháng sinh đường ruột:  metronidazole hoặc neomycin được cho bệnh nhânkhông đáp ứng với chế độ ăn uống và lactulose. Rifaximin 550 mg x 2 lần /ngày với lactulose cho những bệnh nhân có đáp ứng không đủ với lactuloseđơn độc

+neomycin uống : 2 ~ 4g/ngày.

+metronidazol : 0,2 g x 4 lần một ngày.

– Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3 : Ornicetil 10 – 20g/ngày.

-Bổ sung acetate kẽm (220 mg hai lần mỗi ngày) được khuyến khích cho lâu dài quản lý ở bệnh nhân xơ gan là người thiếu hụt kẽm.

2.6. Điều trị cổ trướng

-Các biện pháp không dùng thuốc:

+Hạn chếNa:Hạn chếvừa phải lượng muối là biện pháp quan trọng điều trị cổtrướng (lượng natri 80-120 mmol/ngày, tương ứng với 4,6- 6,9 g muối/ngày) (không thêm muối khi ăn, tránh đồ ăn sẵn)

+Không có dữ liệu để khuyến cáo hạn chế nước ở BN có cổ trướng với natri huyết thanh bình thường

+Hạn chế rượu là thiết yếu trong điều trị cổ trướng.

-Điều trị lợi tiểu liều duy nhất của spironolactone 100 mg, và furosemide 40 mg. Tăng liều mỗi 3-5 ngày, tối đa giảm 0,5 kg/ ngày. Liều lượng của mỗi thuốc có thể được tăng lên, duy trì 100: 40 mg tỷ lệ, với liều tối đa hàng ngày là 400 mg spironolactone và 160 mg furosemide.

3.Điều trị nguyên nhân:

-Viêm gan B: chỉ định điều trị nucleosid, inteferon.

– Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan. Xơ gan Child-Pugh B, C không nên chỉ định điều trị. Child-Pugh A có thể chỉ định điều trị cần theo dõi sát công thức máu, Creatinin, protid, albumin.

Điều trị phối hợp Interferon Pegyle và Ribavirin.

– Viêm gan do rượu: cần loại trừ không nhiễm virus chỉ định điều trị corticoid tĩnh mạch 1 – 2mg/kg/ ngày thời gian 3-5 ngày, trong giai đoạn cấp.

– Viêm gan tự miễn: corticoid tĩnh mạch 1 – 1,5mg/kg/ngày, không đáp ứng có thể phối hợp với azathioprin 1mg/kg/ngày.

Xơ gan ứ mật tiên phát: chỉ định điều trị corticoid 1 – 1,5mg/kg/ngày giảm dần liều khi đáp ứng