VIÊM TUY CẤP
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong
2.Nguyên nhân
-Nguyên nhân hay gặp:
+Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật.
+Giun chui ống mật chủ, ống tụy.
+Rượu, ăn nhiều đạm.
+Tăng triglycerid máu.
+Có thai.
-Nguyên nhân ít gặp:
+u tụy.
+Thuốc: azathioprin, thiazid, metronichzol…
+Chấn thương tụy.
+Cường cận giáp trạng.
+Nhiễm trùng.
+Bệnh lý mạch máu.
+Bệnh tự nhiễm.
CHẨN ĐOÁN
1.Triệu chứng lâm sàng.
-Đau bụng: là triệu chứng hay gặp , tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau (thường không có tiền sử, nguyên nhân rõ ràng):
+ VTC do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng.
+ VTC do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi.
– Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân VTC, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.
-Thăm khám lâm sàng:
+ Toàn thân: nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đỏ là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu, sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điềm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.
+ Bụng trướng, ấn đau.
+ Nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất.
+ Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc.
2.Cận lâm sàng
– Xét nghiệm amylase hoặc lipase máu: tăng > 3 lần là có giá trị chẩn đoán (amylase trở về bình thường trước lipase).
– Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrỉt tăng, các yếu tố viêm interleukin-6 tăng, CRP (C-reactive protein) tăng vào ngày thứ 2 sau VTC.
– Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật, LDH tăng.
– Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng.
– Chụp bụng không chuẩn bị: loại bỏ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, các dấu hiệu khác có thể phát hiện như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy.
– Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ viêm tụy, cũng như là loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác như VTC do sỏi mật.
– Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị cao hơn trong chẩn đoán khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của VTC như là đánh giá bờ tụy, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy.
-ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp VTC do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi, giun.
– Siêu âm nội soi (EUS) nhạy trong phát hiện VTC do sỏi. Rất ít áp dụng trong giai đoạn cấp.
3.Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
-Đau bụng
-Amylase hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường
-Có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc siêu âm (SA) (trong trường hợp amylase hoặc lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên CT).
*Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp: Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng
-Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
-Viêm tụy cấp nặng: là tinh trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy).
4.Chẩn đoán phân biệt
– Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau.
– Bệnh lý dạ dày – hành tá tràng.
– Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.
– u tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên CT có biểu hiện u tụy.
– Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống hoặc nhu mô tụy.
BIẾN CHỨNG
-Biến chứng tại chỗ:
+ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy.
+Nang giả tụy: 4 tuần sau viêm tụy cấp.
+Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng.
+Tổn thương mạch máu, chảy máu.
-Biến chứng toàn thân:
+Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch.
+Xuất huyết tiêu hóa.
+Đông máu rải rác lòng mạch.
ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị chung
– Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại.
– Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng.
– Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực.
– Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin, …). Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500ml/giờ. Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
– Giảm đau: đường tĩnh mạch từ paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, không đỡ thì có thể dùng morphine.
– Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp
+calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ
+tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.
– Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp viêm tụy cấp hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh .
– Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị.
– CT, MRI hoặc EUS (Siêu âm nội soi) xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP(chụp mật tụy ngược dòng) giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu.
2.Điều trị viêm tụy cấp nặng (tại đơn vị điều trị tích cực: ICU)
– Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176mmol/l) bệnh nhân cần được chuyển đến ICU.
– Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển ICU: béo phì BMI > 30, vô niệu: lượng nước tiểu < 50ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.
– Tại ICU có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa.
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.
Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu.
– Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao.
3.Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn
– Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh
-Tốt nhất là dựa theo kết quả kháng sinh đồ. Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể dùng nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như metronidazol, quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.
+ Carbapenem: imipenem/cilastatin hoặc meropenem tiêm TM 1g/8 giờ.
+ Hoặc ciprofloxacin 400mg TM/12 giờ phối hợp metronidazol 500mg TM /8 giờ.
– Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.
4.Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn
– Thời điểm 2-3 tuần đầu.
– Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.
5.Điều trị theo nguyên nhân
Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sĩ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát.
– viêm tụy cấp do sỏi, giun ống mật chù: ERCP tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại.
– Trường hợp nghi ngờ viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel, …
