XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng mà trong đó phần lớn là do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
“1.1.Lâm sàng
– Nôn ra máu: thường xuất hiện đột ngột, nôn ra máu đỏ tươi số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều. XHTH có thể xuất hiện lần đầu hoặc tái đi tái lại nhiều lần.
– Mạch nhanh, huyết áp tụt có thể có dấu hiệu sốc do mất máu.
– Có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng của xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp không có triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng.
1.2.Cận lâm sàng
– Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, xét nghiệm công thức máu: hồng cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu.
– Xét nghiệm có suy giảm chức gan do xơ gan: tỉ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm.
– Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có bệnh thiếu máu cơ tim.
– Nội soi xác định chẩn đoán.
2.Chẩn đoán mức độ XHTH
Bảng 1. Các dấu hiệu giảm thể tích máu
|
|
Nhẹ
|
Trung bình |
Nặng |
|
HA tối đa (mmHg) |
100 |
80-90 |
< 8 0 |
|
Mạch
|
90-100 |
100-120 |
> 120 |
|
Hồng cầu( T /l) |
> 3 |
2-3 |
< 2
|
|
Hematocrit (l/l) |
0,3-0,4 |
0,2-0,3 |
< 0 ,2
|
|
Mất máu (% V tuân hoàn) |
< 20 |
20-30 |
> 30
|
Bảng 2. Thang điểm Blatchford
|
Các chỉ số đánh giá |
Điểm |
Các chỉ số đánh giá |
Điểm |
|
Huyết áp tâm thu (mmHg) |
Huyết săc tố ở BN nữ (g/dl)
|
||
|
100 -109 |
1 |
10 -1 1 ,9 |
1 |
|
90 – 99 |
2 |
< 10 |
6 |
|
< 9 0 |
3 |
Những dấu hiệu khác |
|
|
Ure máu (mmol/l) |
Mạch ≥ 100 lần /phút |
1 |
|
|
6 .5 – 7 ,9 |
2 |
Đi tiêu phân đen |
1 |
|
8 – 9 ,9 |
3 |
Ngất |
2 |
|
10 -24 ,9 |
4 |
Bệnh gan |
2 |
|
> 25 |
6 |
Suy tim |
2 |
|
Huyết sầc tố ở BN nam (g/dl) |
|
|
|
|
12 -12 ,9 |
1 |
|
|
|
10 -11,9 |
3 |
|
|
|
< 10 |
6 |
|
|
Thang điểm Blatchtord được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.
3.Phân loại theo Child – Pugh
|
Tiêu chuẩn để đánh giá |
1 điểm |
2 điểm |
3 điểm |
|
Bilirubin huyết thanh (µmol/l )
|
< 3 5 |
3 5 -5 0 |
> 5 0 |
|
Albumin huyét thanh (g/l) |
> 3 5
|
2 8 -3 5 |
< 2 8 |
|
Prothrombin (%) |
> 6 0 |
4 0 -6 0 |
< 4 0 |
|
Hội chứng não-gan |
Không có |
Tiền hôn mê |
Hôn mè |
|
Cổ trướng |
không có |
ít |
nhiều |
*Child – Pugh A: 5 – ổ điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.
Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt.
Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.
Child- Pugh B-C : xơ gan mất bù.
4.Chẩn đoán phân biệt
Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
– Loét dạ dày – tá tràng.
– Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss).
– Ung thư dạ dày.
– Chảy máu đường mật.
– Dị dạng mạch.
– Polyp thực quản – dạ dày chảy máu.
ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị XHTH cấp tính
Hồi sức tích cực, điều trị cầm máu và phòng biến chứng hôn mê gan.
1.1.Hồi sức
– Tư thế BN đầu thấp.
– Đảm bảo đường thở: duy tri khả năng vận chuyển oxy máu cho BN (đặc biệt đối với BN có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
– Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
+ Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.
– Bồi phụ thể tích:
+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg. ở đa số BN truyền 1-21 dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
+ Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch.
+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.
– Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin < 70-80g/l.
+ Nồng độ hemoglobin < 100g/l ở một BN bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
+ BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc BN trên > 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin >100g/l.
1.2.Điều trị cầm máu
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau:
+ Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ.
+ Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 250μg/giờ.
+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg cứ 6 giờ một lần.
Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng thuốc.
– Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày.
– Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuy nhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cồ (Transhepatic intrajugular portosystemic shunt – TIPS). Ngày nay cũng ít sử dụng.
– Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ.
1.3.Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu
-Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
– Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.
– Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết tụt khi đã mất máu nhiều.
– Hb giảm > 20g/ngày.
– Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.
1.4.Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan
-Kháng sinh: Ciprobay 0,5g x 2 viên/ngày dùng 7 ngày, hoặc neomycin uống : 2 ~ 4g/ngày hoặc metronidazol : 0,2 g x 4 lần một ngày. Nếu BN không uống được dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm.
– Lactulose đường uống 20 – 50g/24 giờ hoặc thụt tháo.
2.Điều trị dự phòng XHTH
2.1.Dự phòng XHTH tái phát
– Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc .Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrat. Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrat đơn thuần vì không có tác dụng.
+Thuốc chẹn beta giao cảm (loại không chọn lọc): propranolol hoặc nadolol hoặc carvedilol giảm dòng máu tới TMC
Cơ chế: Giảm cung lượng tim do ức chế thụ thể β1 và giảm dòng máu ở tạng do ức chế thụ thể β2
+Propranolol: 20mg x 2 lần/ngày
+Nadolol: 20-40mg/ngày
+Tăng liều mỗi 2-3 ngày đến liều tối đa dung nạp được đến khi nhịp tim còn 55-60 nhịp/phút.
– Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản (TMTQ) lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại. Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.
– Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.
2.2.Dự phòng XHTH
-Đối với trường hợp xơ gan còn bù nếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.
– Đối với BN xơ gan khi nội soi co giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia 3 mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc không dùng. Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.
– Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân chia 3 mức độ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta không chọn lọc.
Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau khi thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng/1 năm nội soi kiểm tra lại.
