TIÊU CHẢY CẤP

TIÊU CHẢY CẤP

 

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ.

Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

2.Nguyên nhân

2.1.Tiêu chảy do nhiễm khuẩn.

*Nhiễm trùng tại ruột.

– Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus … cũng gây bệnh tiêu chảy.

– Vi khuẩn:

+ E.coli, Shigella (Lỵ trực trùng), Tả ( thường gây thành dịch lớn)

+ Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella …

– Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporodia, amip

*Nhiễm trùng ngoài ruột.

– Nhiễm khuẩn hô hấp

– Nhiễm khuẩn đường tiểu

– Viêm màng não

2.2.Tiêu chảy do thuốc: Liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc như kháng sinh, thuốc nhuận tràng…

2.3.Tiêu chảy do dị ứng thức ăn: Dị ứng protein sữa bò, sữa đậu nành hoặc một số loại thức ăn khác: lạc, trứng, tôm, cá biển…

2.4.Do nguyên nhân khác :

+ Rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu.

+ Viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị.

+ Các bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa cấp.

+ Thiếu vitamin.

+ Uống kim loại nặng.

3.Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy.

-Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng .

-Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS…

– Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu, cai sữa quá sớm.,thức ăn bị ô nhiễm, nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín, không rửa tay trước khi ăn

– Mùa: Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao, mùa đông tiêuchảy thường do Rotavirus

CHẨN ĐOÁN

1.Tình trạng tiêu chảy cấp.

Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24 giờ.

Khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày.

2.Chẩn đoán biến chứng:

*Rối loạn nước – điện giải: Đánh giá mức độ mất nước

-Trẻ 2 tháng – 5 tuổi

Dấu hiệu mất nước	Phân loại mức độ mất nước
Hai trong các dấu hiệu sau: – Li bì hay khó đánh thức – Mắt trũng. – Không uống được hoặc uống kém – Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng
Hai trong các dấu hiệu sau: – Vật vã, kích thích. – Mắt trũng – Khát, uống nước háo hức – Nếp véo da mất chậm	Có mất nước
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước

 

–Trẻ từ 1 tuần 2 tháng tuổi

Dấu hiệu Mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước
Hai trong các dấu hiệu sau: – Ngủ li bì hay khó đánh thức – Mắt trũng – Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng
Hai trong các dấu hiệu sau: – Vật vã, kích thích – Mắt trũng – Nếp véo da mất chậm	Có mất nước
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước

*Rối loạn Kali máu:

– Hạ Kali:

– Tăng Kali:

*Toan chuyển hóa: pH < 7.2, HCO3ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ.

*Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu, BUN, Creatinin máu tăng.

CẬN LÂM SÀNG

– xét nghiệm điện giải đồ khi trẻ được điều trị tại bệnh viện và có biểu hiện mất nước, mất nước nặng hoặc diễn biến bệnh và các biểu hiện lâm sàng không tương xứng với mức độ của tiêu chảy.

– xét nghiệm công thức máu, CRP cho các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng.

– cấy phân cho các trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm miễn dịch

– Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng

ĐIỀU TRỊ

1.Bù nước và điện giải : tùy theo tình trạng mất nước của trẻ mà lựa chọ phác đồ A hoặc B hoặc C.

* Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước. Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước.

-Lượng cho uống :Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước như sau:

Tuổi	Lượng ORS cho uống sau mỗi lần đi ngoài	Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà
< 24 tháng	50-100 ml	500ml/ngày
2t- 10 tuổi	100-200 ml	1000ml/ngày
10 tuổi trở lên	uống cho đến khi hết khát	2000 ml/ngày

Các loại dịch dùng trong tiêu chảy: Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp là tốt nhất

-Cách cho uống:

+ Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát.

+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.

+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy.

*Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml): Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml.

– Cách cho uống:

+ Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1-2 phút cho uống 1 thìa, đối với trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén.

+ Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn.

+ Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B. Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C.

*Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng

– Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:

Tuổi	Lúc đầu 30ml/kg trong	Sau đó 70ml/kg trong
< 12 tháng	1 giờ	5 giờ
Bệnh nhân lớn hơn	30 phút	2giờ30 phút

– Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân. N- Lại truyền một lần nữa với số lượng và thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được. Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn.

– Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml / kg /giờ).

– Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với sốlượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)

Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻăn các thức ăn giàu dinh dưỡng

2.Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp.

Không phải tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp đều dùng kháng sinh.Chỉ sử dụng kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

– Tiêu chảy phân máu.

– Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả.

– Tiêu chảy do Giardia.

– Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Nguyên nhân	Kháng sinh lựa chọn	Kháng sinh thay thế
Tả	Erythromycin  12,5mg/kg  x 4 lần/ngày x 3 ngày	Tetracyclin  12,5mg/kg  x  4 lần/ngày x 3 ngày
		Azithromycin 6  –  20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ trực khuẩn	Ciprofloxacin  15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày	Pivmecillinam  20mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày
		Ceftriaxon  tiêm  bắp  hoặc  tĩnh mạch 50–100mg/kg/ngày x 2  –5 ngày
Campylorbacter	Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ a míp	Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5  –  10 ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống
Giardia	Metronidazole  5  mg/kg/lần  x  3  lần/ngày  x  5  ngày,  dùng đường uống

3.Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp.

Trẻ 1- <6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày

Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

4.Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp.

-Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần

– Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn.

– Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

+ Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó.

+ Không pha loãng sữa.

+ Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻbị tiêu chảy cấp.

+ Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrate.

+ Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần.

5.Điều trị hỗ trợ

– S. Boulardii: 200 – 250mg/ngày x 5 – 6 ngày kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ.

– Racecadotril: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

– Không sử dụng thuốc cầm nôn, cầm đi ngoài

DỰ PHÒNG TIÊU CHẢY CẤP

– Nuôi con bằng sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.

– Sử dụng vaccine phòng bệnh:Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.  và Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn.

– Cải thiện tập quán ăn sam.

– Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống.

– Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn.

– Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ.

– Sử dụng hố xí hợp vệ sinh.