HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
ĐẠI CƯƠNG
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu vả tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân (BN) tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD và ngược lại, trên 50% BN HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Việc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi, cũng như sự tiến bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của BN.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1.Tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh
– Tuổi > 40.
– Nằm lâu, cấp cứu nội.
-Tiền sử HKTMSCD.
– Béo phì.
– Đột quỵ, suy tim.
– Bệnh nội khoa mạn tính.
– Suy hô hấp.
– Viêm phổi, nhiễm trùng nặng.
– Sau đặt catheter TM.
– Bệnh ung thư.
– Bệnh tạo keo.
– Hội chứng thận hư.
– Rối loạn tăng sinh tủy.
– Suy tĩnh mạch.
– Uống thuốc tránh thai.
– Hormon trị liệu.
– Phẫu thuật xương khớp, sản khoa, chấn thương.
2. Khám phát hiện các triệu chứng
-Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở một bên chân:Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
-Hoàn cảnh phát hiện: thường BN đến khám khi có các biểu hiện sau: đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng.
– Khám thực thể: phải so sánh hai chân.
Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:
+Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa).
+Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.
+Tăng cảm giác nóng tại chỗ.
+Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày).
+Phù mắt cá chân.
+Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân.
+Giãn tĩnh mạch nông.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh.
Thang điểm Wells và Kahn
|
Dấu hiệu |
Điểm |
|
Đang bị ung thư |
1 điếm |
|
Liệt hay mới bó bột |
1 điểm |
|
Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn |
1 điểm |
|
Đau dọc tĩnh mạch sâu |
1 điểm |
|
Phù bắp chân chỉ một bên |
1 điểm |
|
Phù mềm |
1 điểm |
|
Giãn tĩnh mạch nông |
-1 điểm |
|
Các chẩn đoán khác tương tự |
-2 điểm |
Thang điểm Aquitaln chẩn đoán khả năng bị HKTMSCD
|
Giới nam |
+1 |
|
Bại liệt hoặc bó bột chi dưới |
+1 |
|
Bất động tại giường > 3 ngày |
+1 |
|
Sưng nề một chân |
+1 |
|
Đau một bên chân |
+1 |
|
Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD |
-1 |
Theo thang điểm này những BN từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điềm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh (khả năng bị HKTMSCD 5%).
3.Theo dõi
– Tìm các triệu chứng trên ở tất cả các BN có yếu tố nguy cơ.
– Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối
+ Thăm trực trảng, âm đạo: tìm huyết khối lan lên vùng chậu.
+ Mạch, huyết áp, nghe phổi —> phát hiện nhồi máu phổi.
+ Tìm triệu chứng suy tim phải.
+ Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi.
4. Xét nghiệm cần làm
-Siêu âm – Doppler mạch:
Siêu âm (+) —> chẩn đoán xác định.
Siêu âm (-) nhưng lâm sàng nghi ngờ —* chụp tĩnh mạch.
-Sinh học:
+Công thức máu, tốc độ lắng máu, tiểu cầu, D-Dimer.
+Đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ.
+Đông máu toàn bộ: tỉ lệ prothrombin, fibrinogen, sản phẩm thoái biến fibrin.
5.Chẩn đoán phân biệt
Phù chân do bệnh khác: như suy tim, phù thận (phù 2 bên chân), phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ. Trong những trường hợp nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định.
6.Tiến triển và biến chứng.
6.1. Tiến triển thuận lợi
– Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.
– Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.
– Ngày thứ 5, BN có thể đứng dậy được với bó chân.
6.2. Biến chứng
– Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện.
-Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.
– Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.
– Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối.
ĐIỀU TRỊ
1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch
1.1. Biện pháp không đặc hiệu
– Bất động tại giường.
– Bàn chân nâng hơi cao.
– Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết đẻ BN có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.
1.2. thuốc chống đông
-Heparin
+ Heparin không phân đoạn: truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được.
+ Hoặc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp: ưu điểm là thuốc có độ an toàn cao, hấp thu tốt và ổn định.
– Cách dùng và liều lượng: tiêm dưới da bụng 70-100UI/kg/12 giờ.
– Theo dõi: tiểu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận, ở người có mức lọc cầu thận < 70ml/ phút, béo phì và người > 80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3 giờ để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
Calciparine, Fraxiparine: 0,1 ml/10kg/12 giờ.
Loveno X 0,4ml X 2 bơm/ngày.
-Thuốc kháng vitamin K
+ Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng heparin.
+Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3.
+ Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính; có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu.
+ BN phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho BN.
– Băng/tất áp lực: hỗ trợ tốt trong điều trị, giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lí hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chun trong suốt mấy ngày đầu, sau đó cần đl tất ban ngày có thể không đi tất áp lực ban đêm.
1.3. Các biện pháp khác
– Tiêu huyết khối:
+ Không lợi hơn so với điều trị kinh điển.
+ Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh.
– Phẫu thuật lấy huyết khối:
+Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phới.
+BN vào viện ngay những giờ đầu.
–Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: rất ít áp dụng.
2. Điều trị dự phòng
– Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh.
-Tránh nằm liệt giường với người lớn tuổi, người suy tim.
– Dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao:
+ Phẫu thuật có nguy cơ cao: Loveno X 4000 đơn vị/ngày.
+ Phẫu thuật nguy cơ thấp: Loveno X 2000 đơn vị/ngày.
3. Điều trị sau tắc mạch
– Tránh tư thế đứng.
– Nên nằm và ngồi gác chân cao.
– Cần đi tất áp lực hoặc băng chun lâu dài.
– Nên giảm cân (nếu thừa cân béo phì).
– Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da.
– Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng.
