TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Tắc động mạch phổi (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên vào trang bị của từng cơ sờ y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ, song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được tắc động mạch phổi. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỉ lệ tử vong lên đến 30%.
CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc.
2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối – tắc mạch
– Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lí máu tăng đông sẵn có…
– Tính điểm Wells:
Thang điểm Wells
|
STT |
Chỉ số |
Điểm |
|
1 |
Ho ra máu |
1 |
|
2 |
Ung thư |
1 |
|
3 |
Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch chi dưới hoặc tắc động mạch phổi |
1,5 |
|
4 |
Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuẩn (các phẫu thuật lớn) |
1,5 |
|
5 |
Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph |
1,5 |
|
6 |
Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám (một chân sưng, nóng, đau, mạch mu chân rõ) |
3 |
|
7 |
ít nghĩ đễn chẩn đoán khác (khi loại trừ so bộ các bệnh lí khác) |
3 |
Wells > 4 điểm: khả năng tắc động mạch phổi cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay đễ chẩn đoán xác định.
Wells < 4 điểm: khả năng tắc động mạch phổi thấp, cần làm thêm D-dimer, nếu D-dimer ≤ 500 μg/ml thì có thể loại trừ tắc động mạch phổi.Nếu D-dimer > 500 μg /ml cán làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh đế chẩn đoán.
3. Triệu chứng cận lâm sàng của tắc động mạch phổi
– Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.
– Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, PC02 giảm, P02 giảm, HC03– bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD thì PC02 có thể bình thường và HC03– tăng).
– Xquang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên, … D.dimer: D-dimer < 500μg/ml và Wells < 4 thì có thể loại trừ tắc động mạch phổi.
– Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu.
– CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ tắc động mạch phổi.
– MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.
4. Chẩn đoán xác định
-Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân.
– Có cơ địa bệnh lí huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu.
– Điện tim, Xquang thay đổi.
– D-dimer dương tính.
– Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi.
5. Chẩn đoán phân biệt
– Hội chứng vành cấp: cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tăng huyết áp, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, troponin và CK, CK-MB.
– Viêm phổi, viêm màng phổi: ho, sốt cao, công thức máu có bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi.
– Phình tách động mạch chủ: tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, Xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.
– Tràn khí màng phổi (TKMP): đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi rì rào phế nang kém một bên, Xquang phổi có TKMP.
– Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi.
ĐIỀU TRỊ
Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kĩ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.
1. Điều trị tắc động mạch phổi không tụt huyết áp
– Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.
– Thở O2 nếu Sp02< 95%.
– Enoxaparin (Lovenox) 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.
– Sintrom 1 mg/ngày (ngay từ ngày đầu tiên), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm liều sintrom xuống 0,5mg/ngày để đạt đích INR 2-3. Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kể thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4 -1/8-1/4 -1/8 viên.
– Natri clorua 0,9% X 500ml (truyền tĩnh mạch 20ml/giờ).
2. Điều trị tắc động mạch phổi có tụt huyết áp hoặc sốc
– Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch).
– Heparin: bolus 5000UI trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500UI/kg/ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả).
– Truyền tĩnh mạch Haes-steril 6% 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).
– Dobutamin: 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/kg/phút sau 10-15 phút) hoặc dopamine 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/ kg/phút sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70mmHg.
– Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Actilyse cho bệnh nhân.
– Actilyse: 0,6mg/kg trong 20 phút bơm tiêm điện ở phần phụ lục.
– Gối kháng vitamin K như tắc động mạch phổi không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).
Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mờ ngực lấy huyết khối.
PHÒNG BỆNH
– Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu.
– Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc kháng vitamin K.
– Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.
