VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Viêm thận bể thận cấp (VTBT cấp) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.
2.Nuyên nhân
Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm trùng huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Gram âm…
* Vi khuẩn gây bệnh:
+ Vi khuẩn Gram (-): thường gặp nhất E. Coli, sau đó là Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter…
+ Vi khuẩn Gram (+): ít gặp dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus…
3.Yếu tố thuận lợi:
– Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng trong trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, sau khi soi bàng quang – niệu quản, chụp thận ngược dòng(UPR).
– Sau phẫu thuật hệ tiết niệu
– Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, hội chứng chỗnối, xơsau phúc mạc, hẹp bể thận niệu quản và có thai…
– Có ổviêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ…
CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán xác định
1.1.Lâm sàng:
Bệnh thường xuất hiện đột ngột với những biểu hiện sau:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao rét run, có thểthành cơn 39 – 400C, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn.
+ Hội chứng bàng quang cấp: tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục, tiểu mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp.
+ Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên . Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận.
+ Vỗ hông lưng (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trong VTBT cấp.
+ Chạm thận bập bệnh thận (+/-), có thếsờthấy thận to.
1.2.Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: sốlượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Cấy máu cấp: nếu sốt cao > 39 – 400C kèm theo rét run. Khoảng 80% các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn Gram (-) E. Coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.
+ Protein niệu <1g/24h
+ Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu
+ Cấy VK niệu (+) ≥100.000 VK/ml nước tiểu, cũng có khi (-). Trong trường hợp cơn đau không điển hình, cần phải cấy VK niệu để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị.
+ Siêu âm: dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, khối u chèn ép…là nguyên nhân gây VTBT cấp sẽ được phát hiện dễ dàng.
+ Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu.
+ UIV: tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm trùng đã ổn định để tìm kiếm nguyên nhân.
+ Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được giải quyết nếu nghi ngờ có trào ngược bàng quang – thận.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị:
-Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú. Các trường hợp nhẹ có thể điều trị và theo dõi ngoại trú.
-Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 – 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quảcấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
2.Điều trị VTBT không biến chứng:
*KS trong 7 – 14 ngày bằng đường uống nếu triệu chứng không nặng:
-Amoxicilin + acid clavulanic (ức chế Beta – lactamase): 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần. Nếu tình trạng nặng chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần.
-Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxime 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12h.
-Trimethoprim – sulfamethoxazol: 480 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h.
-Fluoroquinolone: nhóm này cần lưu ýkhông cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, không cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Thận trọng với bệnh nhân suy gan: Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần hoặc Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần.
– Kết hợp giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan, Baralgin..
– Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều ≥1500 – 2000ml/24h.
-Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm trùng rõ, vẫn sốt, tiểu đục, đau, mất nước……) nên chuyển vào điều trị nội trú hoặc lên tuyến trên.
*Nếu triệu chứng nặng :Kháng sinh đường tiêm:
– Amoxy/ hoặc Ampicillin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày. Hoặc:
-Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày
+Cefuroxime 750 mg x 3 lọchia 3 lần/ngày tiêm TM, hoặc:
+Cefotaxime 1g x 3 lần/ ngày chia 3 lần tiêm TM, hoặc:
+Ceftriaxone 1g / ngày tiêm TM, hoặc:
+Cefoperazone 1-2g x 2 lần/ngày tiêm TM
Hoặc:
-Fluoroquinolone đường uống: trong 3 – 7 ngày
+Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần/ hoặc
+Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần trong .
+Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp.Cần lưu ý: thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi.
-Kết hợp với 1 thuốc trong các thuốc trên với Aminoglycoside tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB): 4 – 6 mg/kg/24h. Thận trong với người già, cần giảm 1/2 liều ởngười suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph.
–Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolone.
–Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram dương (+): Ampcillin 1g x 6 lần/ mỗi 4 h tiêm TM.
–Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kểcảkhi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc.
–Nếu vẫn sốt, VK niệu tồn tại 48h đến 72h, hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thểphát hiện được vịtrí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu.
– Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm:
+ Bù đủ dịch bằng đường uống và hoặc đường truyền TM: NaCl 9%o hoặc Ringer 5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/h.
+ Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau: Phloroglucinol hydrate, trimethylphloroglucinol: spasfon viên uống – đặt, ống tiêm x 4 lần/ngày . Papaverine hydrochloride viên uống, ống tiêm x 2-3 lần/ngày.Tiemonium metylsulfate: Visceralgine viên uống, ống tiêm x 1 – 3 lần/ngày
3.Một số trường hợp không điển hình:
– Cấy VK không mọc: do tắc nghẽn nước tiểu hòan toàn VK không di chuyển được hoặc đã dùng kháng sinh trước đó. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt ra để xác minh chẩn đoán.
-Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng tòan thân không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp để xem xét điều trị can thiệp ngoại khoa.
4.Theo dõi sau giai đoạn điều trị:
– Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy VK sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi.
– Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trịcần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có.
– Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trịlại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tuần.
– Nếu bệnh nhân tái phát với VK cùng loại: tiếp tục điều trị6 tuần.
DỰ PHÒNG
– Cần điều trịtriệt đểkhi có nhiễm khuẩn tiết niệu dưới
– Điều trị sớm các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc nghẽn đường tiết niệu.
– Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu
