I. ĐẠI CƯƠNG
– Định nghĩa: là khối u tuyến yên tiết prolactin quá mức.
– U tiết prolactin là u tiết tuyến yên thường gặp nhất, chiếm 40% – 50% u tuyến yên.
– U tiết hỗn hợp thường gặp nhất là u tiết hormone tăng trưởng và prolactin (gh/prolacTin ).
– U ác tính tuyến yên tiết Prolactin rất hiếm gặp
II. ĐÁNH GIÁ
2.1 Lâm sàng: cần đánh giá những biểu hiện chậm dậy thì, vô kinh, chảy sữa, bất lực.
– Đau đầu ( thông thường gặp ở bênh nhân có u lớn và cải thiên sau khi u nhỏ lại) , giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường. Liệt cơ mắt xảy ra khi u lan rộng cả hai bên và xâm nhập xoang hang. Chảy mũi nước nếu u xâm nhập xoang sàng và xoang bướm hoặc u co lại nhanh chóng sau khi dùng thuốc
– Tiền sử: hỏi các thuốc dã dùng, suy giáp, bệnh thận hoặc xơ gan , đau đầu và các triệu chứng về mắt.
Triệu chứng tùy theo đối tượng bệnh nhân sau + Phụ nữ trước mãn kinh:
Chảy sữa, suy sinh dục: vô kinh, thiểu kinh, vô sinh. Nếu prolactin máu > 100 ng/ml: suy sinh dục rõ rệt, có thể có cơn bốc hỏa, khô âm đạo. nếu prolactin máu từ 20-50pg/L: có thể vô sinh, chu kỳ kinh bình thường.
+ Phụ nữ sau mãn kinh
Ít gặp chảy sữa. Thường có hiệu ứng choáng chỗ: đau đầu, nhìn mờ + Ở nam giới:
Suy sinh dục: giảm libido, bất lực, vô sinh, vú to nam giới, hiếm khi chảy sữa. Giảm testosterone gây giảm khối cơ, rụng lông sinh dục, loãng xương.
Khám thực thể: thị trường thái dương 2 bên bị hạn chế, triệu chứng suy giáp hoặc suy sinh dục..
2.2 Cận lâm sàng
2.2.1 Xét nghiệm máu thường qui
– Xét nghiệm máu loại trừ suy thận mạn, xơ gan.
2.2.2 Định lượng hormon
– Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) loại trừ suy giáp
– Đánh giá chức năng tuyến yên.
– Do prolactin chế tiết theo chu kỳ, nên bằng chứng tăng prolactin mức độ nhẹ cần xác định với nhiều mẫu máu.
Prolactin <100 ng/ml và đo nhiều lần sau đó xu hướng về bình thường: loại prolactinoma
2.2.3 MRI tuyến yên có gadolinium: đánh giá vùng hạ đồi tuyến yên, xác định khối u tuyến yên và những ảnh hưởng của u tuyến yên lên vùng lân cận.
2.2.4 Đo thị trường bằng máy: nếu có u tuyến yên to.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1 . Chẩn đoán xác định:
– Biểu hiện lâm sàng (xem phần trên)
– Xét nghiệm có prolactin cao phù hợp kích thước u tuyến yên Prolactin >200 ng/ml: khả năng u to tiết prolactin.
– MRI tuyến yên: có khối u tuyến yên
2.3.2 Chẩn đoán phân biệt tăng prolactin máu
– Thuốc : Các đồng vận thụ thể dopamine D2 : thuốc chống rối loạn tâm thần [ risperidone (Risperdal) , phenothiazone, haloperidol ( Haldol )], metochlorpramide ( Octamide ), thuốc điều trị tăng huyết áp [methyldopa (aldomet), reserpine ], Verapamil . Các thuốc khác như : thuốc chống trầm cảm 3 vòng , các thuốc ức chế tái thu nhận Serotonin, estrogens, opiates, và cocain.
– Các nguyên nhân sinh lý : Có thai và kích thích núm vú
– Tăng sản tế bào tiết sữa : Do chèn ép cuống yên, làm giảm sự ức chế tế bào tiết sữa , có thể gặp trong u hạ khâu não ( u sọ hầu, ung thư vú di căn) , các bệnh thâm nhiễm ( sarcoidosis) , đứt cuống yên -hạ khâu não do chấn thương đầu, hoặc u tuyến yên.
– Suy giáp
– Chấn thương ngực và tổn thương tủy sống:
– Suy thận mãn do giảm sự thanh thải prolactin
– Xơ gan
– Suy thượng thận
– Tăng prolactin máu không rõ nguyên nhân :
– Tăng prolactin lớn trong máu (“prolactin lớn”): Một lượng nhỏ dạng glycosylated của Prolactin 25 kD ( thay vì dạng prolactin bình thường 23 kD không glycosylated ) có thể gắn kết với nhau trong máu. Có thể phân biệt loại prolactin này với tăng prolactin máu bằng phương pháp lọc gel hoặc sự kết tủa polyethylene glycol. Trong loạt bệnh nhân đó, không ai có tiền sử vô kinh, một số ít thiểu kinh, hoặc chảy sữa, không có trường hợp nào thấy được u trên MRI
– Hiệu ứng móc (Hook Effect): nghi ngờ hiệu ứng này khi Prolactin máu từ 20-200pg/L với sự hiện diện u tuyến yên to. Loại trừ bằng cách pha loãng mẫu huyết thanh 1:10 để đo lại prolactin.
III. ĐIỀU TRỊ
Sự xâm nhập hoặc chèn ép cuống yên hay giao thoa thị giác, hoặc các triệu chứng do tăng prolactin là các chỉ điểm để bắt đầu điều trị.
U nhỏ tiết prolactinoma (<1 cm) không có biểu hiện lâm sàng: không dùng thuốc
3.1. Điều trị nội khoa Bromocriptine
– Bromocriptine là đồng vận thụ thể D2
– Liều dùng: 2.5-20 mg/ngày, 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày, làm giảm prolactin về bình thường từ 60- 100% trường hợp. Đối với u tiết prolactin lớn, giảm kích thước khối u thường kết hợp với cải thiện thị trường, giảm prolactin máu và cải thiện các chức năng tuyến yên khác.
– Tác dụng phụ thông thường nhất của Bromocriptine là buồn nôn và nôn. Hạ huyết áp tư thế có thể xảy ra khi mới điều trị
– Nếu Bromocriptin không hiệu quả có thể chuyển sang dùng Cabergoline Carbegoline
Carbegoline ( Dostinex ) là đồng vận thụ thể D2, thời gian bán hủy dài Liều dùng đường uống với liều 0.25 – 1mg hai lần 1 tuần.
Một số nghiên cứu cho thấy Carbegoline có hiệu quả giảm prolactin và kích thước khối u ,ít nhất cũng ngang với Bromocriptine. Tác dụng phụ ít gặp và ít nặng nề hơn so với Bromocriptine
Theo dõi: biểu hiện lâm sàng và đo prolactin máu. Dùng thuốc ít nhất 2 năm. Giảm liều và ngưng thuốc, nếu prolactin máu bình thường và MRI không thấy u tuyến yên.
3.2. Phẫu thuật
Khuyến cáo phẫu thuật cho các nhóm bệnh nhân sau :
• Thuốc uống không hiệu quả hoặc không dung nạp với các đối vận dopamin
• Điều trị nội khoa không làm nhỏ khối u
• Các bệnh nhân có u lớn nhanh hoặc có nang
• Các phụ nữ có u lớn tiết prolactin muốn có thai , phẫu thuật tuyến yên nhằm giảm khối lượng u và dự phòng khối u lan rộng .
3.3. Xạ trị
Chỉ định giới hạn ở các bệnh nhân có u lớn tiết prolactin không đáp ứng với điều trị nội và ngoại khoa. Thường điều trị kết hợp với nội khoa . Khoảng 30% bệnh nhân có prolactin dần dần về mức bình thường trong nhiều năm.
3.4. U tiết prolactin và thai kì
Các bệnh nhân có u tiết prolactin muốn có thai cần tham khảo ý kiến các chuyên gia về sản khoa và nội tiết
– Ngưng thuốc đồng vận dopamin khi phát hiện có thai
– Bệnh nhân u tiết prolactin không theo dõi bằng đo prolactin máu
– Không chụp MRI tuyến yên để theo dõi cho bệnh nhân có u nhỏ tuyến yên và u to nằm trong hố yên, trừ khi có biểu hiện lâm sàng u phát triển như tổn thương thị trường.
– Cần đo thị trường và chụp MRI không có gadolinium ở bệnh nhân có đau đầu nhiều và/hoặc tổn thương thị trường.
– Khuyến cáo dùng bromocriptin cho bệnh nhân có triệu chứng của u tiết prolactin tăng kích thước.
