BỆNH TẢ
ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) gây ra, lây truyền bằng đường tiêu hoá. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng và nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất nước điện giải, truỵ tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh được xếp vào loại bệnh “tối nguy hiểm”.
2.Nguồn bệnh
– Là người bệnh và người mang khuẩn không triệu chứng.
– Môi trường sống tự nhiên của V.cholerae là nước mặn gần bờ và ở các cửa sông đổ ra biển. Phẩy khuẩn tả có thể tồn tại và nhân lên ở động vật giáp xác, khi điều kiện môi trường không phù hợp, chúng có thể chuyển sang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm. ở trạng thái này vi khuẩn có thể kháng lại chlorid và không thể nuôi cấy.
3. Đường lây
Bệnh lây theo đường tiêu hoá, cụ thể là đường phân-miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả… đặc biệt là một số hải sản như sò, ốc, hến được bắt từ những nơi ô nhiễm hoặc tay bẩn, dụng cụ ăn uống bị ô nhiễm, qua ruồi, nhặng, chuột, dán… làm lây lan mầm bệnh.
4. Tính chất dịch
– Bệnh thường xảy ra vào những tháng mùa hè (khí hậu nóng ẩm, nhiều ruồi, nhặng, chuột…, thức ăn dễ ôi thiu), đặc biệt sau khi bị lũ lụt…
– Ở những nước và những vùng có trình độ kinh tế-xã hội-vệ sinh thấp kém
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng
– Thời kỳ khởi phát: Biểu hiện bằng sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần.
– Thời kỳ toàn phát:
+ Tiêu chảy liên tục nhiều lần với khối lượng lớn (có thể tới 300-500ml/lần, mất hàng chục lít dịch/ngày). Phân tả điển hình trắng lờ đục như nước vo gạo, không có nhày máu.
+ Có thể nôn hoặc không, nôn thường xuất hiện sau tiêu chảy, nôn dễ dàng lúc đầu ra thức ăn, sau toàn nước. Nôn thường gặp nhiều hơn ở trẻ em
+ Thường không sốt hoặc sốt nhẹ, không đau bụng hoặc chỉ đau lâm râm.
+ Tình trạng mất nước, điện giải rất nhanh gây mệt lả, chuột rút… dễ vào choáng hoặc truỵ tim mạch.
– Thời kỳ hồi phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày nếu bù đủ nước
1.2. Xét nghiệm
– Máu ngoại vi : Bạch cầu bình thường, có thể tăng ở bệnh nhân tả nặng. Bệnh nhân tả mất nước nặng có thể thấy tình trạng cô đặc máu (HC, HCT tăng), giảm k+, giảm NaHCO3, pH thấp, Ure, creatinin tăng.
– Phân lập phẩy khuẩn tả từ phân bênh nhân (nên dùng ống thông lấy phân qua hậu môn) trên môi trường APW hoặc các môi trường thạch, tiến hành các thử nghiệm chẩn đoán (phẩy khuản tả mọc nhanh, có thể xác định sau 24h)
– Các phương pháp chẩn đoán nhanh:
+ Phương pháp soi kính hiển vi nền đen đối pha thấy phẩy khuẩn tả chuyển động nhanh “hình ảnh sao đổi ngôi”. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram
+ Kỹ thuật PCR tìm gen CTX giúp chẩn đoán nhanh
+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang, ngng kết latex.
1.3. Dịch tễ
– Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành hoặc đang có dịch tả.
– Tiếp xúc với người bị tả hoặc tiêu chảy mà chưa xác định được nguyên nhân.
– ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản tái sống, lẩu, rau sống, nước mía…
2. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân tả mất nước mức độ nhẹ hoặc vừa khó phân biệt với tiêu chảy do căn nguyên khác như tiêu chảy do Salmonlla, ETEC, Rota vi rút… Bệnh nhân tả mất nước nặng dễ chẩn đoán hơn vì không có căn nguyên nào gây mất nước nhanh và nặng chỉ trong vài giờ như bệnh tả
Tuy nhiên có thể phân biệt bệnh tả với một số bệnh sau:
– Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella: Thường có sốt cao, đau bụng quặn thành cơn, tiêu chảy nhiều lần, có thể nôn
– Lỵ trực khuẩn cấp nặng: Sốt cao, đau quặn bụng, mót rặn, tức rát hậu môn, phân có nhầy máu lẫn lộn.
– Tiêu chảy do Escherichia coli sinh độc tố ruột.
– Tiêu chảy do ăn phải nấm độc, tiêu chảy do ngộ độc hoá chất…
3. Biến chứng và tiên lượng
Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể xảy ra những biến chứng sau:
– Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ
– Nhiễm toan chuyển hoá
– Suy thận cấp
– Hạ đường huyết (hay gặp ở trẻ em)
– Giảm K+ máu dẫn đến loạn nhịp tim, liệt ruột.
Một số biến chứng khác như viêm loét giác mạc, hoại tử đầu chi…
Những dấu hiệu tiên lượng nặng là: ỉa và nôn kéo dài hoặc tái phát; thiểu/ vô niệu kéo dài, chuột rút liên tục, giá lạnh rõ rệt, có biến chứng ở phổi. Dấu hiệu phục hồi là khi bệnh nhân đái được. Dấu hiệu phục hồi sớm là ngừng nôn, tim mạch ổn định, đầu chi ấm và bớt tái xám…
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
– Điều trị càng sớm càng tốt, sau khi có chẩn đoán nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa.
– Điều trị cơ chế rất quan trọng: Chủ yếu là bổ sung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan và truỵ tim mạch.
– Trong khu vực có dịch: Mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả.
– Cách ly bệnh nhân, dùng kháng sinh để diệt khuẩn
2. Điều trị cụ thể
2.1. Bồi phụ nước và điện giải
– Bù nước bằng đường uống: áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế.
+ Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCL 3,5g, NaHCO3 2,5g KCL 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước sôi để nguội. Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước uống; hoặc nước cháo 50g và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.
+ Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.
– Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:
+ Tổng lượng dịch truyền trong ngày = A + B + M
Trong đó:
A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước)
B: Lượng nước mất và chất nôn mất tiếp khi đến nằm viện
M: Lượng nước duy trì trong ngày.
+ Các loại dịch truyền:
Natri clorid 0,9% hoặc ringerlactat (4 phần)
Natri bicarbonat 1,4% (1 phần)
Glucose 5% (1 phần)
– Cách thức truyền dịch:
+ Giai đoạn 1: Từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện
+ Giai đoạn 2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì
+ Cần phải truyền nhanh bằng nhiều đường hoặc truyền tĩnh mạch trung tâm.
+ Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung ương (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp. Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.
+ Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.
– Có thể áp dụng công thức truyền dịch cho bệnh nhân mất nước nặng như sau.
.Với trẻ ≥ 1 tuổi và người lớn truyền 100ml/kg/3 giờ
Trong đó: 30 ml/kg trong 30 phút đầu + 70 ml/kg trong 2,5 giờ tiếp
.Với trẻ < 1 tuổi truyền 100ml/kg/6 giờ
Trong đó: 30 ml/kg trong 1 giờ đầu + 70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo
+ Luôn luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân
Sau khi đã truyền được 30 ml/kg đầu tiên, mạch quay phải mạnh lên. Nếu mạch chưa mạnh, tiếp tục cho truyền nhanh. Kết hợp cho uống dung dịch ORS (Oresol) 5ml/kg/giờ, càng sớm càng tốt, khi bệnh nhân có thể uống được.
+ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân
Theo dõi sát và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3giờ (với ngời lớn) và sau 6 giờ (với trẻ <1 tuổi).
. Nếu vẫn còn choáng (thường là hiếm xảy ra): Tiếp tục cho truyền tĩnh mạch một lần nữa.
. Nếu thoát choáng nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước: Cho uống ORS 70-80ml/kg/4giờ.
2.2. Điều trị kháng sinh.
– Thuốc được dùng ưu tiên:
+ Nhóm Fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, norfloxacin 800mg/ngày, ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày X 3 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho trẻ 12-18 tuổi)
+ Azithromycin 10mg/kg/ngày uống trong 3 ngày
+ Chloramphenicol 30mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.
– Đối với trẻ em 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin
– Nếu không có sẵn các thuốc trên:
Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày) dùng trong 3 ngày; hoặc doxycyclin 300 mg uống 1 liều (dùng trong trờng hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)
Chú ý: Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, opizoic, atropin, loperamid…
2.3. Dinh dưỡng
– Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cường bú mẹ.
3. Tiêu chuẩn ra viện
– Hết tiêu chảy
– Tình trạng lâm sàng ổn định
– Kết quả xét nghiệm cấy phân 3 lần âm tính liên tiếp sau khi lâm sàng ổn định. ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.
PHÒNG BỆNH
1 Phòng bệnh chung
Người bị mắc bệnh tả là do uống nước hoặc ăn phải thức ăn bị nhiễm phẩy khuẩn tả, vì vậy phòng chống tả là dựa vào việc hạn chế những rủi ro do ăn uống phải mầm bệnh.
Khi bệnh tả xuất hiện trong cộng đồng phải thực hiện một số công việc sau:
– Báo cáo: đây là bệnh quy định phải báo cáo cho thủ trưởng đơn vị, y tế cấp trên.
– Đưa ngay những người nghi tả tới cơ sở y tế điều trị. Khi phát dịch, thực hiện cách ly tại chỗ.
– Xử lý hợp vệ sinh những chất thải của con người.
– Đảm bảo cung cấp nước sạch và an toàn (nước đun sôi, nước được clo hoá…).
– Đảm bảo vệ sinh môi trường, an toàn thực phẩm.
– Thực hiện tốt giáo dục y tế trong cộng đồng, làm cho mọi người thấy rõ cần ăn thức ăn chín, uống nước đun sôi, rửa tay sau khi tiếp xúc với bệnh phẩm và trước khi ăn, khi đun nấu, diệt ruồi, nhặng, chuột…
2. Vac xin phòng bệnh
Việc điều trị dự phòng hiện nay chỉ cần thực hiện cho những người tiếp xúc trực tiếp, không còn áp dụng cho cộng đồng. Vac xin phòng tả chỉ bảo vệ được 3-6 tháng
Hiện nay đã có vác xin tả uống WC-BS (Whole cell plus B subunit) đã chứng tỏ hiệu quả bảo vệ tốt, cần uống nhắc lại sau 3-5 năm.
