XƠ TỦY VÔ CĂN

XƠ TỦY VÔ CĂN

I. ĐẠI CƯƠNG

– Xơ tủy vô căn thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính.

– Cơ chế bệnh sinh: Đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

– Triệu chứng thường gặp là lách to, thiếu máu;

– Xuất huyết do giảm tiểu cầu có thể thấy ở những người bệnh có giảm số lượng tiểu cầu dưới 50 x 109/l;

– Có thể có biểu hiện nhiễm trùng, nhất là nếu người bệnh có giảm số lượng bạch cầu hạt.

2.2. Xét nghiệm

Phác đồ xét nghiệm chẩn đoán:

– Huyết đồ/ tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

– Tuỷ đồ, sinh thiết tủy xương.

– Tím đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L (khi JAK2V617F âm tính).

– Khảo sát tổ hợp gen BCR-ABL (loại trừ CML, khi JAK2V617F âm tính).

– Công thức NST hoặc FISH (+8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, bất thường 11q23).

– Tái sắp xếp gen PDGFRA và PDGFRB (trong trường hợp tăng bạch cầu ưa acid).

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tủy vô căn của WHO năm 2008

– Tiêu chuẩn chính

– Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái (mẫu tiểu cầu từ nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường và ưu sắc, có nhân cuộn và cô đặc bất thường) đi kèm với xơ tủy reticulin và/ hoặc collagen; hoặc nếu không có xơ tủy reticulin thí thay đổi bất thường mẫu tiểu cầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thường giảm dòng hồng cầu (giai đoạn tiền xơ tủy);

– Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác;

– Có đột biến JAK2V617F hoặc không có bằng chứng về xơ tủy phản ứng.

– Tiêu chuẩn phụ

– Tăng số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu;

– Tăng nồng độ LDH huyết thanh;

– Thiếu máu;

– Lách to.

Chẩn đoán xác định xơ tủy vô căn khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt xơ tủy vô căn với các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính trong Bảng xếp loại MPNs của WHO năm 2008.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Một số hệ thống tính điểm nhằm phân nhóm nguy cơ và tiên lượng bệnh

a. Hệ thống IPSS và DIPSS

Dấu hiệu	IPSS (International Prognostic Scoring System): sử dụng tại thời điểm chẩn đoán bệnh	DIPSS (dynamic IPSS): sử dụng tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh
Tuổi  > 65 tuổi	1điểm	1điểm
Có triệu chứng toàn thân	1điểm	1điểm
Hb < 100G/L)*	1điểm	2 điểm
SLBC > 25 x109/l	1điểm	1điểm
Blast máu ngoại vi ≥ 1%	1điểm	1điểm

Trị số Hb < 100 G/L xác định lúc chẩn đoán và chưa phụ thuộc truyền máu.

b. Cách tính điểm và phân nhóm nguy cơ theo các hệ thống tiên lượng trên

Nhóm nguy cơ	IPSS		DIPSS
	Điểm	Thời gian sống thêm trung bình (năm)	Điểm	Thời gian sống thêm trung bình (năm)
Thấp	0	11,3	0	Chưa kết thúc theo dõi
Trung bình-1	1	7,9	1-2	14,2
Trung bình-2	2	4	3-4	4
Cao	≥ 3	2,3	5-6	1,5

3.2. Điều trị cụ thể

– Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng: Chỉ cần theo dõi định kỳ các chỉ số tế bào máu ngoại vi.

– Điều trị thiếu máu, giảm tiểu cầu: truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu (cân nhắc truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50 x 109/l; cần truyền khối tiểu cầu dự phòng tình trạng xuất huyết nội tạng nếu số lượng tiểu cầu giảm dưới 10 x 109/l hoặc giảm dưới 20 x 109/l trên người bệnh có tình trạng nhiễm trùng kèm theo).

– Điều trị giảm tế bào bằng hydroxyurea, hoặc interferon alpha. Liều khởi đầu hydroxyurea là 10 mg/kg cân nặng/ngày, duy trì số lượng bạch cầu trong giới hạn 20 x109/l.

– Điều trị lách to quá mức (độ III hoặc IV) gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và không đáp ứng với hoá trị liệu: Tia xạ lách hoặc cắt lách.

– Điều trị nhắm đìch: Ruxolitinib (liều khởi đầu 15-20 mg/ 2 lần/ ngày) (dùng cho cả xơ tủy vô căn và xơ tủy thứ phát sau đa hồng cầu và tăng tiểu cầu tiên phát.

3.3. Đánh giá mức độ đáp ứng đối với điều trị

Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo IWG (Nhóm làm việc quốc tế – International Working Group).

IV. TIÊN LƯỢNG

Xơ tủy vô căn là bệnh có tiên lượng kém nhất trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính. Thời gian sống thêm trung bình của người bệnh xơ tủy vô căn là 3,5-5,5 năm. Biến chứng nghiêm trọng nhất của xơ tủy vô căn là khả năng chuyển thành Lơ xê mi cấp. Một số yếu tố nguy cơ khác dẫn tới thời gian sống thêm bị rút ngắn bao gồm: Tuổi cao, tình trạng thiếu máu nhiều, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nặng,…