UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI

UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI

 

CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng

– Tiền căn thai nghén: Thường sau thai trứng toàn phần. Có thể xuất hiện sau thai trứng bán phần, sau sinh – sẩy thai.

– Ra huyết âm đạo kéo dài.

– Siêu âm: Khối tăng sinh mạch máu ở tử cung hoặc ở ngoài tử cung.

– βhCG thường cao, dạng bình nguyên, hay giảm chậm.

– Di căn: Có nhân di căn âm đạo, hình ảnh bong bóng ở X quang tim phổi.

– Giải phẫu bệnh mô nạo buồng tử cung, tử cung: có tế bào nuôi dị dạng, không có hình ảnh lông nhau.

2. Phân giai đoạn ung thư nguyên bào nuôi (FIGO – 2002)

– Giai đoạn I: Bệnh khu trú ở tử cung.

– Giai đoạn II: Bệnh đã di căn ra ngoài tử cung nhưng vẫn còn giới hạn ở đường sinh dục.

– Giai đoạn III: Bệnh di căn đến phổi.

– Giai đoạn IV: Tất cả những vị trí di căn khác.

Bảng điểm tiên lượng của ung thư nguyên bào nuôi (theo FIGO và WHO – 2006)

FIGO   (WHO) thang điểm yếu tố nguy cơ theo xếp giai đoạn FIGO	0	1	2	4
Tuổi	<40	≥40	–	–
Tiền căn thai	Thai trứng	Bỏ thai	Đủ tháng	–
Số tháng cách lần có thai trước đó	<4	4 – 6	7 – 12	>12
βhCG trước điều trị(mUI/ml)	<103	103– 104	>104– 105	>105
Kích thước u lớn nhất kể cả tử cung	–	3 – 4 cm	≥ 5 cm	–
Vị trí những di căn kể cả tử cung	Phổi	Lách, Thận	Dạ dày-ruột	Não, Gan
Số điểm di căn được phát hiện	–	1 – 4	5 – 8	>8
Hóa trị liệu thất bại trước đó	–	–	Đơn hóa trị	Đa hóa trị

– Nguy cơ thấp: ≤ 6 điểm.

– Nguy cơ cao: ≥ 7 điểm.

ĐIỀU TRỊ

1. Chuẩn bị người bệnh

– Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh và thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị.

– Khám chuyên khoa các bệnh đi kèm: Khám nội tiết nếu có cường giáp, khám tim mạch nếu có cao HA mãn…

– Truyền máu: nếu có thiếu máu nặng.

– Xét nghiệm tiền hóa trị1 ngày trước hay vào ngày vô hóa chất.

2. Làm các xét nghiệm tiền hóa trị

– Huyết đồ, nhóm máu, Rh.

– Chức năng gan, thận, tuyến giáp.

– Điện giải.

– X quang ngực thẳng.

– Tổng phân tích nước tiểu.

3. Điều kiện hóa trị:

Không sử dụng hóa trị khi”

– Nếu BC < 3000/mm³, BC đa nhân trung tính <1500/mm³, tiểu cầu < 100000/mm³.

– Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

4. Phẫu thuật

– Chỉ định cắt tử cung chủyếu cho những người bệnh không muốn thêm con nữa.

+ Tuổi ≥ 40.

+ Tuổi < 40 mà có ≥ 3 con, hay không muốn có con.

+ Băng huyết.

+ Vỡ nhân chorio.

+ Cầm máu khó khăn trong phẫu thuật bóc nhân chorio ở tử cung.

+ Không đáp ứng hóa trị.

– Phẫu thuật bảo tồn: Bóc hay xén cơ tử cung vùng ung thư nguyên bào nuôi gây dọa vỡ.

+ < 40 tuổi, mong cóthêm con, đáp ứng với hóa trị.

5. Hóa trị:với tất cả người bệnh có chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi.

5.1. Đơn hóa trị: nguy cơ thấp, lặp lại mỗi 2 tuần với βhCG giảm 1 Log /tuần

– Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA): Đây làphác đồđơn hóa trịchuẩn, ít gây tác dụng phụ.

+ Methotrexate 1 mg/kg cách mỗi ngày với 4 liều.

+ Folinic Acid (Leucovorin) 0,1 mg /kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate.

– Actinomycin D 1,25 mg/m² da tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 5 ngày. Dùng cho những người bệnh cómen gan cao.

– Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày. Được sử dụng cho những người bệnh không có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ.

Nếu βhCG tăng, hay bình nguyên hay giảm chậm, hoặc xuất hiện nhân di căn → Đa hóa trị

5.2. Đa hóa trị

a. Phác đồ EMA-CO:Có 5 loại hóa chất dễ chấp nhận và hiệu quả nhất được áp dụng trong phác đồ này

– Etoposid.

– Methotrexat.

– Actinomycin D.

– Cyclophosphamid.

– Vincristin.

Cách thức và liều dùng như sau:Phác đồ này đươc chia thành hai phần: EMA và nối tiếp với CO

– Kỳ đầu gồm:

Ngày 1:

+ Actinomycin D 0,5 mg TM.

+ Etoposid 100 mg/m² da trong 20 ml dung dịch sinh lý/> 30 phút

+ MTX 100 mg/m² da TM.

+ MTX 200 mg/m² da truyền TM trong 12 giờ.

Ngày 2:

+ Actinomycin D 0,5mg TM.

+ Etoposid 100 mg/m² da trong 200 ml dung dịch sinh lý/> 30 phút.

+ Folinic Acid 15 mg TB 2 lần/ ngày x 4 ngày sau MTX 24 giờ.

+ Nghỉ không dùng thuốc 5 ngày trước khi vào kỳ 2. Làm lại xét nghiệm tiền hóa trịmột ngày trước hay vào ngày vô thuốc của kỳ 2. Nếu không đủ điều kiện hóa trị, không được tiếp tục hóa trị, tùy nguyên nhân mà điều trị. Nếu thời gian ngưng điều trị> 6 ngày, phải điều trị lại từ đầu.

– Kỳ thứ hai:

Ngày 8:

+Vincristin 1 mg/m² da TM, tối đa 2 mg.

+Cyclophosphamid 600 mg/m² da truyền TM/> 20 phút.

+ Phác đồ này lập lại sau 2 tuần.

+ Khi βhCG < 5 mIU/ml, phác đồ EMA-CO được củng cố 3 lần nữa rồi ngưng.

+ Khi có biểu hiện kháng thuốc, điều trị không đáp ứng chuyển qua phác đồ EP-EMA.

b. Phác đồ EMA – EP: thay thế ngày điều trị CO bằng EP.

+ Cisplatin 70 – 80mg pha trong 1 lít truyền TM hơn 12 giờ.

+ Etoposid 100mg/m² da được truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ.

c. Phác đồ BEP: công thức này thường áp dụng cho những trường hợp kháng với EMA-CO hay EMA-EP, lập lại sau 3 tuần

+ Cisplastin 20 mg/m² da truyền TM.

+ Etoposid 100 mg/m² da truyền TM vào ngày 1 – 4.

+ Bleomycin 30 đv tiêm TM hàng tuần.

3.Điều trị bằng tia xạ:di căn xa như não, gan và những khối di căn to và sâu trong tiểu khung.

4.Theo dõi điều trị

– Các dấu hiệu ra huyết âm đạo, kích thước tử cung, nang hoàng tuyến, nhân di căn âm đạo nếu có.

– Biểu đồ βhCG.

– Xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan, điện giải: phát hiện nhiễm độc hóa chất.

5. Nhiễm độc hóa chất

Các tác dụng phụ của hóa trị:

– Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, giảm 3 dòng, thiếu máu.

– Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

– Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm.

– Nhiễm độc với gan: Tăng men gan.

6.Tiêu chuẩn xuất viện

– βhCG/máu < 5 mIU/ml 3 lần liên tiếp.

– tử cung + 2 PP bình thường.

– Các khối di căn biến mất.

7. Các biện pháp tránh thai sử dụng trong thời gian theo dõi

– Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không có chống chỉ định sử dụng thuốc.

– Bao cao su.

8. Theo dõi sau khi xuất viện và vấn đề có thai lại sau điều trị

– Tái khám + theo dõi βhCG/máu một tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo, và 3 tháng một lần trong vòng 12 tháng, tiếp theo 6 tháng một lần.

– Thời gian theo dõi là 5 năm.

– Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lại.

– Yêu cầu người bệnh ít nhất 2 năm sau khi điều trị khỏi u nguyên bào nuôi mới có thai trở lại.

– Khi có dấu hiệu mang thai, cần đi khám thai ngay, chú ý siêu âm và βhCG/máu đề phòng thai trứng lập lại