TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tăng huyết áp rất thường gặp ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn giai đoạn cuối (STM), 80% ở BN bệnh thận mạn, 75 – 90% trước lọc máu, 50 – 60% ở BN chạy thận nhân tạo (CTNT), 40 – 90% ở BN lọc màng bụng (CAPD). Bất kể do nguyên nhân gì, tăng huyết áp ở BN STM rất khó kiểm soát, ảnh hưởng trực tiếp lên tỷ lệ tử vong và tiên lượng bệnh. Bệnh tim mạch là nguyên nhân thường đưa đến tử vong ở những BN này.
a. Định nghĩa:
Tăng huyết áp ở BN CTNT: huyết áp tâm thu > 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg (JNC 7) và người bệnh đã đạt được trọng lượng khô.
b. Nguyên nhân:
– Tăng thể tích dịch ngoại bào.
– Tăng hoạt tính giao cảm.
– Kích hoạt hệ renin angiotensin aldosterone.
– Sử dụng Erythropoietin.
– Yếu tố giống digitalis nội sinh.
– Tăng Prostaglandins/bradykinins.
– Thay đổi chức năng nội mạc mạch máu.
– Tiết hormone tuyến giáp.
– Calci hoá động mạch.
– Tăng huyết áp vô căn.
– Bệnh mạch máu thận.
c. Tiếp cận điều trị tăng huyết áp ở BN lọc máu:
– Tìm nguyên nhân bệnh sinh của tăng huyết áp
– Đo huyết áp đúng cách
– Đưa ra mục tiêu điều trị
– Điều trị tăng huyết áp
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Mức huyết áp mục tiêu:
– Được thiết lập tuỳ theo mỗi cá nhân, tuổi, bệnh lý đi kèm, tình trạng tim mạch và thần kinh.
– BN có tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, ít biến chứng tim mạch, mức huyết áp trước CTNT cần đạt là < 140/90 mmHg, giống mục tiêu huyết áp cho BN bệnh thận mạn theo JNC VII.
– BN tăng huyết áp tâm thu đơn độc và khoảng cách giữa huyết áp tâm thu và tâm trương rộng (thường thấy ở BN lớn tuổi có xơ vữa động mạch), hạ huyết áp quá mức sẽ gây nguy hiểm. Mục tiêu huyết áp tâm thu trước CTNT ở những bệnh nhân này khoảng 140 – 150mmHg.
– HA sau lọc máu không nên < 110/80 mmHg để tránh thiếu máu cục bộ mạch vành.
2. Chiến lược điều trị: xem lưu đồ sau
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG (PD ) VÀ LỌC MÁU CHU KỲ ( HD)
Điều tri cụ thể:
2.1. Điều trị không dùng thuốc: bao gồm hạn chê muối nước, tăng thời gian
CTNT hoặc số lần CTNT, bảo tồn chức năng thận tồn lưu.
– Hạn chế muối: muối nhập còn khoảng 2g/ngày. Giữa các ngày lọc máu, hạn chế uống nước để giảm tăng cân giữa các kỳ lọc. Tránh đặt natri dịch lọc cao vào giờ cuối CTNT vì sẽ làm bệnh nhân khát và uống nước nhiều hơn sau mỗi lần lọc. Cài đặt natri dịch lọc lý tưởng nhất là gần bằng với natri máu của bệnh nhân trước lọc.
– Kiểm soát thể tích dịch mỗi lần lọc máu:
✓ Đánh giá đúng trọng lượng khô của bệnh nhân. Trọng lượng khô đạt được sau mỗi lần lọc máu giúp kiểm soát tốt huyết áp.
✓ Nếu bệnh nhân tăng cân quá nhiều, cần tăng thời gian lọc máu cho mỗi lần lọc hoặc tăng số lần CTNT trong tuần.
– Tránh dùng các thuốc độc thận, tránh gây ra những cơn hạ huyết áp trong lúc CTNT. Có thể dùng furosemide để duy trì chức năng thận tồn lưu.
2.2. Thuốc hạ áp:
2.2.1 Thuốc tĩnh mạch :
✓ Nicardipine: ( Loxen) truyền tĩnh mạch, ống 10mg/ 10ml
Khởi đầu tác dụng sau 1-5 phút, thời gian tác dụng kéo dài 3-6 giờ
Liều khởi đầu 5mg/giờ. Tăng dần 1-2,5 mg/giờ mỗi 15 phút, lên đến 15mg/ giờ.
Tác dụng phụ: hạ huyết áp, nhức đầu, nhịp tim nhanh, nôn, buồn nôn.
2.2.2 Thuốc uống: ( xem trong bài Tăng huyết áp)
III. Đề kháng và tăng huyết áp ác tính ở bệnh nhân lọc máu:
– Tăng huyết áp kháng trị ở BN lọc máu ít xảy ra khi bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, lọc máu đầy đủ có siêu lọc, và kết hợp với thuốc hạ áp.
– Ở bệnh nhân lọc máu những người có THA trước đây bây giờ trở thành đề kháng hoặc kém đáp ứng với liều thuốc hạ áp đã tăng, cần xem xét THA thứ phát (hẹp động mạch thận, hoặc u tuỷ thượng thận), tương tác thuốc, hoặc huyết khối thận.
– THA khẩn cấp không thường gặp trong đơn vị lọc máu, nhưng BN lọc máu có thể bị THA dẫn đến phải nhập viện. Tuỳ thuộc vào bản chất của bệnh cảnh lâm sàng, BN có thể được điều trị bằng nitroprusside…
