SUY TIM MẠN TÍNH

SUY TIM MẠN TÍNH

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa:

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơthể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi.

Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng tim cao và cả trong giai đoạn đầu của suy tim mà cung lượng tim còn bình thường.

2. Nguyên nhân

– Suy tim trái:Tăng huyết áp động mạch, hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng, các bệnh cơ tim, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh kịch phát thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn, hẹp eo động mạch chủ, tim bẩm sinh, còn ống động mạch, thông liên thất.

– Suy tim phải:Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất, tiếp đến là bệnh phổi mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp. Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van 3 lá, ngoài ra một sốnguyên nhân ít gặp nhưu nhầy nhĩ trái. Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim và co thắt màng ngoài tim, triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng thực chất là suy tâm trương.

– Suy tim toàn bộ:ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn, suy tim toàn bộ do cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng.

CHẨN ĐOÁN

1. Suy tim trái

1.1. Triệu chứng lâm sàng

– Triệu chứng cơ năng:

Có 2 triệu chứng chính: Khó thở và ho. Khó thởlà triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thởkhi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần; ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan, có khi có dàm lẫn máu.

– Triệu chứng thực thể:

– Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch vềphía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơnăng.

– Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thểnghe được nhiều ran rít, ran ngáy.

– Huyết áp: HA tâm thu bình thường hay giảm, HA tâm trương bình thường.

1.2. Cận lâm sàng

– X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.

– Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.

– Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ…vv.

1.3. Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

2. Suy tim phải

2.1. Lâm sàng

– Triệu chứng cơ năng: khó thởnhiều hay ít tùy theo mức độsuy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim như suy tim trái. Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

– Dấu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 450. Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.

-Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ.

– Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổvan 3 lá do hởvan 3 lá cơ năng hậu quả của dãn buồng thất phải. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.

2.2. Cận lâm sàng

– X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mõm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

– Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

– Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.

– Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thường tăng.

3. Suy tim toàn bộ:

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, Xquang tim to toàn bộ, điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất.

PHÂN ĐỘ SUY TIM

1. Theo ACC/AHA 2013

– Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng của suy tim

Ví dụ: BN mắc các bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa, hoặc bệnh nhân dùng các chất độc với tim hay tiền sử có bệnh cơ tim

– Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng cơ năng của suy tim

Ví dụ: bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, tái cấu trúc thất trái (bao gồm phì đại thất trái và phân số tống máu thấp), bệnh van tim không triệu chứng

– Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể và trước đây/hiện tại đã có triệu chứng cơ năng của suy tim Ví dụ: bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo khó thở, mệt mỏi, giảm gắng sức.

– Giai đoạn D: Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Ví dụ: bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa (bệnh nhân nhập viện nhiều lần, chỉ được xuất viện với các biện pháp hỗ trợ đặc biệt)

2. Phân độ suy tim mạn theo Trần Đỗ Trinh & Vũ Đình Hải

-Suy tim độ 1: Khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to.

-Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, 2cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ(+) ở tư thế45⁰

-Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn, gan > 3cm dưới sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45⁰, điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.

-Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít.

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. Chế độ nghĩ ngơi và ăn uống

– Chế độ ăn uống

+ Kiểm soát lượng Natri ăn vào: bệnh nhân suy tim cần dùng chế độ ăn nhạt (chế độ ăn giảm muối) để phòng ngừa các triệu chứng của ứ dịch.

+ Kiểm soát lượng dịch đưa vào: hạn chế lượng dịch từ 1,5-2 lít dịch/ngày đối với các bệnh nhân có triệu chứng suy tim nặng, đặc biệt với các trường hợp có hạ natri máu. Hiện vẫn chưa xác định được mối liên quan rõ nét giữa lợi ích lâm sàng và việc hạn chế lượng dịch đưa vào đối với các trường hợp có triệu chứng suy tim nhẹ đến trung bình.

+ Uống rượu: rượu có thể gây ra các tác dụng hướng cơ âm tính, làm tăng huyết áp và tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Cần hạn chế lượng rượu xuống dưới 10-20g alcol/ngày (tương đương 1-2 cốc vang/ngày)

-Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tim mạch nói chung.

– Luyện tập: Bệnh nhân suy tim thường có xu hướng lười vận động và đây cũng là một yếu tố góp phần gia tăng tiến triển bệnh. Một số cácnghiên cứu đã chỉ ra rằng hoạt động thể lực hợp lý làm giảmđược tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện, cải thiện được khả năng dung nạp khi gắng sức và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân.

– Giám sát cân nặng:

+ Tăng cân trên bệnh nhân suy tim thường liên quan đến việc tăng ứ dịch và bệnh tiến triển xấu. Bệnh nhân cần được tư vấn để giám sát cân nặnghàng ngày, và nếu có tăng > 2kg trong vòng 3 ngày thì cần phải thông báo ngay với nhân viên y tế để điều chỉnh liều của thuốc lợi tiểu.

+ Giảm cân nhanh trên bệnh nhân suy tim thường liên quan đến dùng lợitiểu, do đó bệnh nhân cũng cần được tư vấn để phát hiện các biểu hiệncủa dùng lợi tiểu quá mức.

+ Bệnh nhân suy tim cũng cần được giám sát dài hạn xem có biểu hiệngiảm cân nặng hay không, vì đó là biểu hiện của suy kiệt do tim. Khi bệnh nhân có suy kiệt, đây là một chỉ số dự đoán cho việc rút ngắn thời gian sống thêm. Nếu trong vòng 6 tháng, bệnh nhân mất >6% cân nặng so với cân nặng ổn định trước đó thì được coi như có suy kiệt và đòi hỏi phải điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân

2. Phác đồ điều tri cụ thể theo giai đoạn:

-Giai đoạn A: Chiến lược bao gồm bỏ thuốc lá và kiểm soát tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Thuốc ức chế men chuyển ( ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo để phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

-Giai đoạn B: Ngoài các biện pháp điều trị cho giai đoạn A, bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim dùng thuốc ức chế men chuyển( ACEI) (hoặc ARB ở những bệnh nhân không dung nạp các chất ức chế men chuyển) và chẹn β bất kể phân số tống máu. Bệnh nhân phân số tống máu giảm dùng cả hai thuốc, cho dù có một nhồi máu cơ tim hay không…ở một số bệnh nhân : máy phá rung cấy được , phẫu thuật tái thông mạch máu hoặc van tim.

-Giai đoạn C:

+HFrEF (Heart failure with reduced ejection fraction) – suy tim có giảm phân số tống máu: EF ≤ 40% (còn được gọi là suy tim tâm thu) :Thuốc thường dùng : Thuốc lợi tiểu , thuốc ức chế men chuyển ( ACEI) hoặc chẹn thụ thể angiotesin II (ARB) , chẹn β, thuốc đối kháng aldosterone. Thuốc dùng cho một số bệnh nhân được lựa chọn :Hydralazine / isosorbide dinitrate, thuốc ức chế men chuyển ( ACEI) hoặc chẹn thụ thể angiotesin II (ARB) , Digoxin .Ở những bệnh nhân được lựa chọn : CRT, máy phá rung cấy được, phẫu thuật tái thông mạch máu hoặc van tim.

+HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction) – suy tim có phân số tống máu bảo tồn: EF ≥ 50% (còn được gọi là suy tim tâm trương): Xác định các bệnh mắc kèm và điều trị (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…) ,thuốc lợi tiểu để giảm triệu chứng sung huyết, phẫu thuật tái thông mạch máu hoặc phẫu thuật van tim.

-Giai đoạn D: Các biện pháp điều trị: chăm sóc đặc biệt, ghép tim, hỗ trợ dài hạn co bóp cơ tim, hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời hoặc vĩnh viễn, thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm, chăm sóc giảm nhẹ, ngừng hoạt hóa máy phá rung cấy được.

3. Các thuốc điều trị suy tim.

3.1. Nhóm ức chế men chuyển (ACEI)

-Nên dùng : Tất cả các BN HFrEF. (Lợi ích của ACEI được chứng minh trên tất cả các nhóm đối tượng có triệu chứng suy tim từ nhẹ đến nặng, có hoặc không có bệnh mạch vành)

-Không dùng: Bệnh nhân có chống chỉ định với ACEI (Đặc biệt là bện nhân đã từng gặp phản ứng bất lợi đe dọa tính mạng như phù mạch; phụ nữ có thai hoặc dự định có thai)

-Dùng thận trọng:

+HA tâm thu rất thấp (<80mmHg)

+ Creatinin máu tăng rõ (>3mg/dL)

+ Hẹp động mạch thận hai bên

+ Tăng kali máu (K>5.0mEq/L)

-Liều lượng:

Thuốc	Liều khởi đầu hàng ngày	Liều tối đa
Captopril	6.25mg X 3 lần/ngày	50mg X 3 lần/ngày
Enalapril	2.5mg X 2 lần/ngày	10-20mg X 2 lần/ngày
Fosinopril	5-10 mg X 1 lần/ngày	40mg X 1 lần/ngày
Lisinopril	2.5-5 mg X 1 lần/ngày	20-40mg X 1 lần/ ngày
Perindopril	2mg X 1 lần/ngày	8-16 mg X 1 lần/ngày
Quinapril	5mg X 2 lần/ngày	20mg X 2 lần/ngày
Ramipril	1.25-2.5mg X 1 lần/ngày	10mg X 1 lần/ngày
Trandolapril	1mg X 1 lần/ngày	4mg X 1 lần/ngày

3.2 Nhóm chẹn thụ thể của angiotensin (ARB)

Các thử nghiệm lâm sàng thường thiết kế sử dụng ARB hoặc thay thế ức chế men chuyển (ACEI) trên các bệnh nhân không dung nạp (ho khan) hoặc dùng phối hợp trên bệnh nhân chưa đáp ứng đầy đủ với điều trị mặc dù đã dùng ức chế men chuyển và chẹn β. Các thử nghiệm này đã chứng tỏ sử dụng các thuốc ARB giúp cải thiện chức năng tâm thất, giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim

Thuốc	Liều khởi đầu hàng ngày	Liều tối đa
Candesartan	4-8mg X 1 lần/ngày	32mg X 1 lần/ngày
Losartan	25-50mg X 1 lần/ngày	50-150 mg X 1lần/ngày
Valsartan	20-40mg X 2 lần/ngày	160mg X 2 lần/ngày

3.3. Nhóm chẹn beta giao cảm (BB)

-Nên dùng : Tất cả các BN HFrEF(phối hợp với ACEI, có thể phối hợp sớm ngay sau khi có chẩn đoán khi đang dùng ACEI liều thấp mà không cần chờ ACEI đạt liều điều trị)

-Không dùng : BN có chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm (BB)

+ Hen phế quản

+ Nghẽn nhĩ-thất độ 2-3, hội chứng suy nút xoang, chậm nhịp xoang (<50 lần/phút)

-Chỉ bắt đầu sử dụng chẹn β trên những bệnh nhân suy tim đã được điều trị “ổn định” : KHÔNG đang trong tình trạng phải hồi sức tích cực, KHÔNG có hoặc rất ít biểu hiện của tình trạng quá tải dịch và KHÔNG đang phải sử dụng các thuốc hướng cơ tim đường tĩnh mạch.

Phải điều trị chẹn β khởi đầu với liều RẤT THẤP, tăng liều từ từ (sau mỗi 2-4 tuần) bằng cách gấp đôi liều cho đến khi đạt được liều đích

Thuốc	Liều khởi đầu hàng ngày	Liều tối đa
Bisoprolol	1.25mg X 1 lần/ngày	10mg X 1 lần/ngày
Carvedilol	3.125mg X 2 lần/ngày	50mg X 2 lần/ngày
Carvedilol CR	10mg X 1 lần/ngày	80mg X 1 lần/ngày
Metoprolol succinate (CR/XL)	12.5-25mg X 1 lần/ngày	200mg X 1 lần/ngày

3.4. Nhóm lợi tiểu quai

Thuốc	Liều khởi đầu/ngày	Liều tối đa/ngày	Thời gian tác dụng
Uống:
Bumetanid	0,5 –1,0 mg 1 hoặc 2 lần	10 mg	4 – 6 giờ
Furosemid	20 – 40 mg 1 hoặc 2lần	600 mg	6 – 8 giờ
Torsemid	10 – 20 mg 1 lần	200 mg	12 – 16 giờ
Tiêm tĩnh mạch:
Bumetanid	1,0 mg	4 – 8 mg
Furosemid	40 mg	160 – 200 mg
Torsemid	10 mg	100 – 200 mg
Truyền tĩnh mạch:
Bumetanid 1 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,5-2 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ
Furosemid 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 10-40 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ
Torsemid 20 mg mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 5-20 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ

3.5. Nhóm kháng aldosteron

Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ. Không sử dụng nhóm thuốc này khi độ thanh thải creatinin < 30ml/phút hoặc kali máu > 5mmol/L.

Thuốc	Liều khởi đầu hàng ngày	Liều tối đa
Spironolactone	12.5-25 mg X 1 lần/ngày	25mg X 1-2 lần/ngày
Eplerenone	25mg X 1 lần/ngày	50mg X 1 lần/ngày

3.6. Nhóm Hydralazin và Nitrat

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được việc phối hợp thêmHydralazin và Nitrat làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân,đồng thời còn làm tăng khả năng gắng sức và cải thiện phân số tốngmáu của bệnh nhân

Tên thuốc	Đường dùng	Liều lượng	Bắt đầu có hiệu quả	Hiệu quả kéo dài
Nitroglycerin	Ngậm dưới lưỡi	0,3 – 0,6 mg	30 giây	15 – 30 phút
Nitroglycerin	Uống	2,5 – 6,5 mg	1 giờ	2 – 4 giờ
Nitroglycerin	Truyền tĩnh mạch	Tốc độ truyền 10-100 µg/phút	Xuất hiện ngay sau truyền	Phụ thuộc thời gian truyền
Nitroglycerin	Thoa hay dán ở da	2,5 – 5 cm (thoa) 10 – 60 cm (dán)	1 giờ	6 -24 giờ
Isosorbid dinitrat	Uống	10 – 60 mg	30 phút	4 – 6 giờ
Isosorbid mononitrat	Uống	10 – 40 mg- 60 mg	30 phút	8-21 giờ

– Liều khởi đầu của hydralazin là 37,5mg và isosorbid dinitrat là 20mg x 3 lần/ngày.  Tăng liều sau mỗi 2-4 tuần. (Lưu ý không tăng liều nếu xảy ra các
triệu chứng của tụt hyết áp) Nếu bệnh nhân dung nạp được, liều có thể tăng đến liều đích là hydralazin 75mg và isosorbid dinitrat 40mg x 3 lần/ngày.

3.7. Digitalis

-Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩnhư rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim trái.

-Sử dụng digitalis có thể làm giảm được triệu chứng, giảm nhậpviện do tiến triển suy tim, nhưng không cải thiện được tỷ lệ tử vong do suy tim. Thuốc có phạm vi điều trị hẹp, dễ tích lũy và gây độc tính. Đó là các lý do tại sao digitalis ngày càng hạn chế bớt phạm vi áp dụng trên lâm sàng

-Thuốc thuộc nhóm Digitalis thường sử dụng trên lâm sàng là Digoxin. Nếu có điều kiện, kiểm tra nồng độ digoxin, nồng độ đích theo một số khuyến cáo hiện nay là 0,6-1,2 ng/ml (thấp hơn so với các khuyến cáo trước đây).

– Chống chỉ định :

+ Bloc tim độ 2-3. Cần thận trọng khi nghi ngờ có hội chứng suy nút xoang.

+ Loạn nhịp trên thất gây bởi hội chứng Wolff – Parkinson –White.

+ Có tiền sử không dung nạp digoxin.

– Tác dụng không mong muốn:

+ Bloc xoang nhĩ và bloc nhĩ-thất

+ Loạn nhịp, đặc biệt dễ xảy ra trên bệnh nhân có giảm kali máu

+ Ngộ độc digitalis