SỐT RÉT THƯỜNG ( CHƯA BIẾN CHỨNG )
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do 5 loài ký sinh trùng Plasmodium gây nên gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi.
Bệnh lây truyền chủ yếu là do muỗi Anopheles. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm
CHẨN ĐOÁN
1.Trường hợp sốt rét lâm sàng
Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:
-Sốt:
+Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.
+Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.
+Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.
– Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.
– Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây.
– Có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.
2.Trường hợp xác định mắc sốt rét
– Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật sinh học phân tử.
3.Các thể lâm sàng:
3.1. Sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường)
Là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh. Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
– Dịch tễ: đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.
– Triệu chứng lâm sàng:
+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run – sốt – vã mồ hôi.
+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).
+ Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to…
– Xét nghiệm: xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét thể vô tính, hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét hoặc kỹ thuật PCR dương tính. Nơi không có kính hiển vi phải lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất.
3.2. Sốt rét biến chứng/ác tính
-Trường hợp sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P.falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.
– Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:
+Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã …).
+Sốt cao liên tục.
+Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.
+Đau đầu dữ dội.
+Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).
+Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.
4.Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường
Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não …
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
– Điều trị sớm, đúng và đủ liều.
– Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax, P.ovale).
– Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.
– Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
– Các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.
2.Các thuốc điều trị
-Chloroquin phosphat viên 250 mg (chứa 150 mg baze) theo nhóm tuổi và cân nặng.
Liều tính theo cân nặng: Tổng liều 25mg baze/kg, hai ngày đầu chia 2 lần uống cách nhau 6h; ngày thứ 3 uống 1 lần. Liều lượng thuốc điều trị như sau:
+ Ngày 1: 10 mg base /kg cân nặng.
+ Ngày 2: 10 mg base /kg cân nặng.
+ Ngày 3: 5 mg base/kg cân nặng
-Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat: 40mg Dihydroartemisinin 40 mg và 320 mg Piperaquin phosphate / viên. ngày 1 lần , liên tục trong 3 ngày, liều thuốc tính theo cân nặng như sau:
Cân nặng Liều/ ngày.
< 8kg ½ viên
8 –
17-
25-
36 – < 60kg 3 viên
≥ 60 kg 4 viên
-Quinin sulfat viên 250 mg tính theo nhóm tuổi và cân nặng. 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày
– Primaquin (viên 13,2 mg chứa 7,5 mg Primaquin base) theo nhóm tuổi và cân nậng
+ Điều trị giao bào P. falciparum/P. malariae/P.knowlesi liều duy nhất 0,5 mg base/kg vào ngày thứ 3 của đợt điều trị.
+ Điều trị P.vivax hoặc P.ovale liều 0,25 mg base/kg/ngày x 14 ngày, điều trị vào ngày đầu tiên cùng Chloroquin để diệt thể ngủ trong gan chống tái phát xa.
– Artesunat tiêm, lọ 60 mg theo nhóm tuổi và cân nặng
+ Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg (tối đa là 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin – Piperaquin x 3 ngày.
–Doxycyclin viên 100mg theo nhóm tuổi và cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày
– Clindamycin (viên 150mg hoặc 300mg) theo tuổi và cân nặng. Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày.
– Thuốc phối hợp Artesunat 100mg và Mefloquin base 200mg theo tuổi và cân nặng.Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.
Nhóm tuổi Cân nặng tương ứng Liều / Ngày.
2,5 – 11 tháng 5-9kg ¼ viên
1 – 5 tuổi 9-18 kg ½ viên
5 – dưới 10 tuổi 18 – 30 kg 1 viên
Từ 10 tuổi trở lên > 30 kg 2 viên .
– Artesunat 100mg và Amodiaquin 270mg:Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày.
Nhóm tuổi Cân nặng tương ứng Liều / Ngày
2,5 – 11 tháng 4,5 – < 9 kg ¼ viên
1 – 5 tuổi 9- < 18 kg ½ viên
5 – dưới 13 tuổi 18 – < 36 kg 1 viên
Từ 13 tuổi trở lên ≥ 36 kg 2 viên
3.Điều trị sốt rét chưa biến chứng (Sốt rét thường)
3.1.Thuốc điều trị ưu tiên:
-Sốt rét do P. falciparum: Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất vào ngày thứ 3 của đợt điều trị.
-Sốt rét phối hợp có P. falciparum: Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg base/kg x 14 ngày.
-Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg base/kg/ngày x 14 ngày
-Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: Chloroquin uống 3 ngày + primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất.
3.2.Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
-Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế
-Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên
3.3.Thuốc điều trị thay thế:
-Quinine sulfat 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày. + Doxycyclin 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày
-Hoặc Quinin sulfat 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày + Clindamycin 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.
-Các thuốc ACT (điều trị thuốc phối hợp có Artemisinin hoặc dẫn xuất của Artemisinin) khác: Artesunat 100mg và Amodiaquin 270mg, Artesunat 100mg và Mefloquin base 200mg…
-Người bệnh nhiễm P. vivax mà thất bại điều trị với chloroquine trước ngày 28 sau dùng thuốc thì sử dụng Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin 0,25 mg base/kg cho đủ liều 14 ngày .
3.4.Điều trị sốt rét tại vùng có sốt rét kháng thuốc
Phác đồ sốt rét chống kháng: artesunate + mefloquin hoặc Quinine sulfat điều trị 7 ngày + Doxycyclin hoặc Clindamycin điều trị 7 ngày hoặc các thuốc phối hợp khác
3.5.Điều trị sốt rét thông thường ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.
*Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:
-Điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum: thuốc điều trị là Quinin sulfat 7 ngày + Clindamycin 7 ngày
-Điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi: thuốc điều trị là Chloroquin x 3 ngày
*Phụ nữ có thai trên 3 tháng:
-Điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum: Thuốc điều trị là Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat uống 3 ngày
-Điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi: Thuốc điều trị là Chloroquin tổng trong 3 ngày.
-Chú ý:
+Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD
+Không điều trị Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu
4.Điều trị hỗ trợ
Sốt cao hạ nhiệt bằng cách:
-Chườm mát
-Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol) liều 15mg/kg/lần ở người lớn hoặc 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.
Cắt cơn co giật:
-Dùng Diazepam, liều 0,1 – 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (liều 0,5 – 1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.
-Ngoài ra có thể dùng phenobacbital (15 mg/kg sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ). Khi sử dụng phenobacbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO2.
Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:
-Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.
-Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn hoặc < 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn.
-Không truyền Plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.
….
chăm sóc nuôi dưỡng:
-Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét).
-Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện.
-Theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần.
-Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định.
-Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 – 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
5.Theo dõi trong quá trình điều trị SR
Theo dõi lâm sàng:
– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.
– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.
– Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.
Theo dõi ký sinh trùng:
– Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.
– Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.
Phân loại đáp ứng điều trị:
– Thất bại điều trị sớm: Tới ngày thứ 3 điều trị mà các triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc nặng lên và còn KSTSR trong máu.
– Thất bại điều trị muôn: Từ ngày thứ 4 tới ngày 28, bệnh nhân sốt và có KSTSR trở lại.
– Khỏi bệnh: Hết sốt và sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị cho tới ngày thứ 28
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT
– Biện pháp vật lý: nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài… tránh muỗi đốt.
– Biện pháp sinh học: nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy…
– Các biện pháp hóa học: phun hóa chất, tẩm màn hóa chất (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu),tẩm rèm, chăn… kem muỗi, hương muỗi…
