SỐT RÉT ÁC TÍNH.
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do 5 loài ký sinh trùng Plasmodium gây nên gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi.
Bệnh lây truyền chủ yếu là do muỗi Anopheles. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm
Sốt rét biến chứng/ác tính
-Trường hợp sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P.falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.
1.Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:
+Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã …).
+Sốt cao liên tục.
+Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.
+Đau đầu dữ dội.
+Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).
+Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.
2.Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P.falciparum:
Lâm sàng:
– Rối loạn ý thức (Glasgow < 15 điểm đối với người lớn, Blantyre < 5 điểm đối với trẻ em);
– Hôn mê (Glasgow < 11 điểm đối với người lớn, Blantyre < 3 điểm đối với trẻ em);
– Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ);
– Co giật trên 2 cơn/24 giờ;
– Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở;
– Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;
– Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;
– Suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tâm thu
– Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);
– Vàng da niêm mạc;
– Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm, hoặc bị chảy máu kéo dài; đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu.
Xét nghiệm:
– Mật độ KST: >10% hồng cầu nhiễm P. falciparum
– Hạ đường huyết (đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng); đường máu/huyết thanh < 2,2 mmol/l (< 40mg/dl).
– Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l).
– Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em Hemoglobine < 5 g/dl hay Hematocrit < 15%).
– Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).
– Tăng Lactate máu: Lactate >4 mmol/l.
– Creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265 μmol/l) ở cả người lớn và trẻ em; hoặc ure máu > 20mmol/l.
– Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.
– Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).
3.Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi
– Đối với P.vivax: tương tự như của P. falciparum nhưng không có tiêu chí mật độ KST.
– Đối với P. knowlesi: tương tự với P. falciparum nhưng có hai điểm khác biệt:
+ Mật độ KST cao > 100.000/μL.
+ Vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μL.
4.Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính
Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác,
khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:
+Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng…
+Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết..
+Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò.
+Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.
ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT ÁC TÍNH.
Sử dụng Artesunat tiêm hoặc Quinin hoặc Artemether theo thứ tự ưu tiên như sau:
1.Phác đồ điều trị ưu tiên:
–Artesunat tiêm: Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat 3 ngày .
Với trẻ em < 20kg liều sử dụng là 3mg/kg. Điều trị artesunat tiêm cần tối thiểu 24h, kể cả khi người bệnh có thể uống được thuốc trước khi hết 24h.
+Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat: 40mg Dihydroartemisinin 40 mg và 320 mg Piperaquin phosphate / viên. ngày 1 lần , liên tục trong 3 ngày, liều thuốc tính theo cân nặng như sau:
Cân nặng Liều/ ngày.
< 8kg ½ viên
8 -< 17 kg 1 viên
17 -< 25kg 1½ viên
25 -< 36 kg 2 viên
36 – < 60kg 3 viên
≥ 60 kg 4 viên
2.Phác đồ điều trị thay thế:
–Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo cho đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin sunfat + Doxycyclin cho đủ 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat liều 3 ngày
+ Quinin sulfat viên 250 mg tính theo nhóm tuổi và cân nặng. 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày
+ Doxycyclin viên 100mg theo nhóm tuổi và cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày
+ Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat liều 3 ngày : như phác đồ ưu tiên.
–Artemether tiêm:
+ Đường dùng: Tiêm bắp sâu.
+ Liều tính theo cân nặng:Ngày đầu tiên: 3,2 mg/kg.Từ ngày thứ 2: 1,6 mg/kg (không dùng quá 7 ngày), cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang sử dụng thuốc uống Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphate x 3 ngày liên tục.
Chú ý:
-Không dùng Artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin tiêm.
-Trong trường hợp không có thuốc Quinin tiêm thì sử dụng thuốc viên qua sonde dạ dày.
-Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.
3.Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.
–Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride + Clindamycin : Liều Quinin dihydrochloride, ống 500 mg theo cân nặng :Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày. Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5% để truyền tĩnh mạch. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi người bệnh uống được chuyển sang dùng Quinin sulfat liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày, cho đủ 7 ngày điều trị. Clindamycin liều 15 mg/kg/24 giờ x 7 ngày.
–Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphat (3 ngày)
Chú ý:
-Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.
-Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung
4.Điều trị hỗ trợ
4.1.Sốt cao hạ nhiệt bằng cách:
-Chườm mát
-Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol) liều 15mg/kg/lần ở người lớn hoặc 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.
4.2.Cắt cơn co giật:
-Dùng Diazepam, liều 0,1 – 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (liều 0,5 – 1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.
-Ngoài ra có thể dùng phenobacbital (15 mg/kg sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ). Khi sử dụng phenobacbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO2.
4.3.Xử trí sốc:
-Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm không quá 6,5 cm H2O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5,0 cm H2O ở người bệnh có hội chứng suy hô hấp cấp.
-Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như Noradrenalin, hoặc Dopamin. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng Noradrenalin liều 3mg/giờ thì phối hợp thêm với Adrenalin duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
-Với trẻ em có sốc, xử trí như trên (chú ý liều lượng cho thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu theo các lứa tuổi như sau: Huyết áp tối đa > 80 mmHg trẻ em trên 10 tuổi, > 70 mmHg ở trẻ em 1 tháng đến 10 tuổi và > 60 mmHg ở trẻ sơ sinh).
-Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
4.4.Xử trí suy hô hấp:
-Đặt Canule miệng họng.
-Hút đờm rãi miệng, họng.
-Nằm đầu cao 30°- 45°.
-Đặt ống thông dạ dày để cho ăn.
-Thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%.
-Nếu hôn mê Glasgow ≤ 10 điểm thì đặt ống nội khí quản.
-Thở máy với thể tích lưu thông 6ml/kg cân nặng, tần số 16-20 lần phút, FiO2 50%, PEEP 5 cm nước.
-Nếu tổn thương phổi nặng: tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phương thức ARDS.
-Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi.
Chú ý: hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp
4.5Xử trí suy thận cấp:
Trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau: Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml
-Nếu người bệnh có toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền Natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.
-Nếu Huyết áp > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm Furosemid từ 40 mg – 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và liều Furosemid sao cho duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục nếu có tụt huyết áp).
-Chỉ định lọc máu khi:
+Nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu.
+Hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp.
+Hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 μmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat.
+Lactac máu > 5 mmol/l.
-Khoảng cách lọc: Lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.
4.6.Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:
-Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.
-Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn hoặc
< 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn.
-Không truyền Plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.
4.7.Xử trí hạ đường huyết:
-Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa.
-Nếu có hạ đường huyết thì tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml Glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10% liên tục 24 giờ đặc biệt ở các người bệnh có vàng da, suy gan cấp (mỗi giờ 5-6 gam glucose) để tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu có tăng đường máu >10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị /giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).
4.8.Xử trí đái huyết cầu tố:
-Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da-niêm mạc và nước tiểu màu như nước vối hay cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.
-Xử trí:
+ Truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em.
+ Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl.
+ Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác.
+ Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét ác tính.
Chú ý: Hiện tượng đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân gây ô xy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định đái huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác.
4.9.Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan
-Cân người bệnh hàng ngày (nếu có điều kiện) hoặc tính lượng dịch vào-ra đầy đủ.
-Dấu hiệu mất nước: Giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.
-Xử trí:
+ Dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu.
+ Nếu người bệnh có toan huyết (HCO3<15 mmol/l) có thể truyền natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.
Chú ý: Xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn…) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và hematocrit. Trước một người bệnh thiểu, vô niệu (lượng nước tiểu < 400 ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.
4.10.Chăm sóc, nuôi dưỡng:
-Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét).
-Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện.
-Theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần.
-Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định.
-Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 – 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT
– Biện pháp vật lý: nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài… tránh muỗi đốt.
– Biện pháp sinh học: nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy…
– Các biện pháp hóa học: phun hóa chất, tẩm màn hóa chất (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu),tẩm rèm, chăn… kem muỗi, hương muỗi…
