RUNG NHĨ

RUNG NHĨ

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa    

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,5-1% trong cộng đồng, tỉ lệ mắc ở nam gấp 2 lần nữ và tăng dần theo tuổi:

< 55 tuổi: 0,1%

≥ 65 tuổi: 5%

≥ 80 tuổi: 10%

2. Nguyên nhân

– Bệnh lý tim mạch: tăng hyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim, phẩu thuật tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh

– Bệnh lý khác: cường giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhồi máu phổi, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tăng trương lực giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm, ngộ độc…

– Rung nhĩ vô căn

3.Các hình thái rung nhĩ:

– Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): thời gian dưới 7 ngày, có thể tái diễn hay tự giới hạn

– Rung nhĩ dai dẳng (persistent AF): kéo dài hơn 7 ngày

– Rung nhĩ vĩnh viễn (permanent AF): kéo dài hơn 1 năm, chuyển nhịp thất bại hay không cố gắng thực hiện

-Rung nhĩ đơn độc (lone AF): từ dùng cho cá thể dưới 60 tuổi, không có bằng chứng lâm sàng hay siêu âm tim của bệnh lý tim, phổi (gồm cả tăng huyết áp), những bệnh nhân này có tiên lượng thuận lợi hơn về nguy cơ thuyên tắc huyết khối và tử vong. Qua thời gian, bệnh nhân ra khỏi phân loại rung nhĩ đơn độc do tuổi và những bất thường tim tiến triển như lớn nhĩ trái và tăng tỉ lệ tử vong.

– Rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular AF): rung nhĩ không do bệnh van 2 lá hậu thấp, van cơ học hay tạo hình van.

LÂM SÀNG:

– Có thể không có triệu chứng gì

– Đa số bệnh nhân cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt…

– Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh

– Nghe tim: tim loạn nhịp hoàn toàn, những triệu chứng của bệnh van tim (nếu có)

CẬN LÂM SÀNG

1. Điện tim

Sóng P mất, thay bằng sóng f=400-600 chu kỳ/phút

Nhịp thất không đều, biên độ QRS trên cùng chuyển đạo cũng rất khác nhau

2. Siêu âm tim

Khảo sát xem có huyết khối buồng tim hoặc nguy cơ hình thành huyết khối

Huyết khối lớn, di động ở thất trái (parasternal long-axis view)

ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

-Kiểm soát tần số thất

-Giãm nguy cơ tắc mạch

-Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

2. Kiểm soát tầm số thất

-Bằng chứng từ các thử nghiệm: RACE (the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation ), AFFIRM (the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ), STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation), PIAF (PharmacologicIntervention in Atrial Fibrillation) → cho thấy không có sự khác biệt về tử vong, tần suất các biến cố tim mạch nặng và sự cải thiện triệu chứng giữa 2 nhóm kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp

– Thuốc kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ

Thuốc	Liều khởi đầu	Bắt đầu tác dụng	Liều duy trì		Tác dụng phụ	Mức khuyến cáo
– Bệnh cảnh cấp:
+ Không có đường dẫn truyền phụ:
Esmolol	500μg/kg IV hơn 1phút	5 phút	60-200 μg/kg/phút	Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản		I,C
Metoprolol	2,5-5mg IV hơn 2phút	5 phút		Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản		I,C
Propranolol	0,15mg/kg IV	5 phút		Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản		I,C
Diltiazem	0,25mg/kg IV hơn 2 phút	2-7 phút	5-15mg/h IV	Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim		I,B
Verapamil	0,075-0,15mg/kg IV hơn 2 phút	3-5 phút		Tụt huyết áp,giãm nhịp tim, block tim, suy tim		I,B
+ Có đường dẫn truyền phụ:
Amiodarone	150mg IV hơn 10 phút	1-vài ngày	0,5-1mg/phút	Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, thần kinh thị giác, tương tác với wafarin, tụt HA, block tim		IIa,C
+ Bệnh nhân suy tim, không có đường dẫn truyền phụ
Digoxin	0,25mg IV/2h, không quá 1,5mg/24h	≥ 60phút	0,125-0,375mg/ngày IV hay uống	Ngộ độc digoxin		I,B
Amiodarone	150mg IV hơn 10 phút	1-vài ngày	0,5-1mg/phút	Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, thần kinh thị giác, tương tác với wafarin , tụt HA, block tim		IIa,C
– Bệnh cảnh không cấp tính, điều trị duy trì:
Metoprolol		4-6h	25-100mg, 2lần/ngày (u)			I,C
Propranolol		60-90 phút	80-240mg/ngày			I,C
Diltiazem		2-4h	120-360 mg/ngày			I,B
Verapamil		1-2h	120-360mg/ ngày			I,B
+Bệnh nhân suy tim, không đường dẫn truyền phụ:
Digoxin	0,5 mg(u)	2 ngày	0,125-0,375mg/ngày (u)			I,C
Amiodarone		1-3 tuần	200mg/ngày (u)			IIb,C

3. Duy trì nhịp xoang sau rung nhĩ

Thuốc	Liều / ngày
Amiodarone Disopyramide Dofetilide Flecainide Propafenone Propafenone Quinidin Sotalol	400-750mg 500-1000mg 200-300mg 1000-4000mg 450-900mg 600-1500mg 240-320mg 100-400mg

4. Sốc điện chuyển nhịp

– Những bệnh nhân nên sốc điện chuyển nhịp:

+ Rung nhĩ có triệu chứng, mới bị < 12 tháng

+ Lợi ích huyết động cải thiện khi về nhịp xoang

+ Rung nhĩ vẫn còn tồn tại sau khi bệnh nguyên nhân đã giải quyết

+ Rung nhĩ tần số thất nhanh khó khống chế nhịp thất

– Những bệnh nhân không nên sốc điện chuyển nhịp:

+ Rung nhĩ không triệu chứng

+ Rung nhĩ quá lâu > 12 tháng

+ Nhĩ trái lớn > 45 mm

+ Có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái (siêu âm tim qua thực quản)

+ Rung nhĩ nhanh trong suy nút xoang

+ Rung nhĩ cơn

– Chống đông trong sốc điện:

+ Rung nhĩ ≤ 48h không cần dùng kháng đông

+ Rung nhĩ > 48h cần điều trị kháng đổng tuần trước khi sốc điện và 4 tuần sau sốc điện, duy trì INR 2-3

– Liều sốc điện: sốc điện đồng bộ, 50J (biphasic), 100J (monophasic), có thể tăng liều nếu không có kết quả.

5. Điều trị chống huyết khối

– Thang điểm Chads2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]):

Tiêu chuẩn nguy cơ	Điểm
Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua	2
Tuổi > 75	1
Tăng huyết áp	1
Đái tháo đường	1
Suy tim	1

+ Tổng số điểm= 0: dùng aspirin 75-325 mg/ngày

+ Tổng số điểm= 1: lựa chọn giữa aspirin và thuốc kháng đông  tùy bệnh nhân

+ Tổng số điểm ≥ 2 : dùng thuốc kháng đông

– Phân tầng nguy cơ trong điều trị kháng đông:

Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao
Nữ	≥ 75 tuổi	Tiền căn đột quỵ, thoáng thiếu máu não, thuyên tắc
65-74 tuổi	Tăng huyết áp	Hẹp van 2 lá
Bệnh mạch vành	Suy tim	Van tim cơ học
Nhiễm độc giáp	Phân suất tống máu thất trái < 35%
	Đái tháo đường

– Dùng thuốc kháng đông:

+ Nguy cơ thấp: Aspirin 81-325mg/ngày

+ Một yếu tố nguy cơ trung bình: Aspirin 81-325mg/ngày hay kháng đông (INR 2-3, mục tiêu 2,5)

+ Bất kỳ yếu tố nguy cơ cao hay hơn 1 yếu tố nguy cơ trung bình      Kháng đông (INR 2-3, mục tiêu 2,5)

– Cách dùng thuốc chống đông đường uống:

+ Do Warfarin tác dụng chậm sau 4-5 ngày, trong trường hợp khẩn cấp nên phối hợp Warfarin và heparin ít nhất 4 ngày, liều warfarin 3-5mg/ngày

+ Trong 5 ngày đầu kiểm tra prothrombin time (PT) mỗi ngày đến khi đạt nồng độ điều trị. Sau đó 1 tuần làm PT 3 lần trong 2 tuần liên tiếp

+ Khi ngưng heparin thì duy trì warfarin sao cho INR 2-3 (xét nghiệm 2 ngày liên tiếp), bệnh nhân có van tim cơ học duy trì INR 2,5-3,5

+ Liều warfarin dao động 1-20 mg/ngày tùy cá thể, liều trung bình 5 mg/ngày

+ Trong trường hợp rung nhĩ mạn, không khẩn chỉ cần điều trị một mình warfarin, sau 2-3 ngày INR mới đạt ngưỡng điều trị

+ Giảm liều warfarin trong các trường hợp: người già, suy tim sung huyết, suy thận, bệnh gan do rượu, nhiễm độc giáp, suy giáp

+ Có thể dùng thuốc ức chế yếu tố Xa hoặc IIa

+ Cách xử trí khi INR tăng cao:

INR > 5, không có biến chứng chảy máu: giãm liều kháng đông

INR > 5, có biến chứng chảy máu nhẹ: vitamin K1 liều10 mg tiêm dưới da

INR > 5, có biến chứng chảy máu nặng: truyền plasma tươi đông lạnh + vitamin K1

– Thuốc chống đông với thai kỳ:

+ Trong 3 tháng đầu không dùng warfarin do qua hàng rào nhau thai và có khả năng gây quái thai, mà dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, theo dõi sát chức năng đông máu, mục tiêu aPTT gấp 1,5-2 lần chứng hoặc TCK= 70 giây.

+ Từ tuần 13-36 có thể dùng warfarin, sau 36 tuần lại chuyển sang dùng heparin cho đến lúc sanh, 2 tuần trước sanh dùng heparin không phân đoạn, ngày trước sanh dùng heparin đường tĩnh mạch, chỉ ngưng 4-6 giờ trước sanh

6. Phẫu thuật

– Những trường hợp đang dùng kháng đông mà bắt buộc phải phẩu thuật cần đưa INR < 1,5

– Mổ chương trình: ngưng warfarin 4-5 ngày trước mổ, nếu bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao phải gối đầu bằng heparin không phân đoạn (hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp), ngưng trước phẩu thuật 4-6h (hoặc 24h)

– Mổ bán khẩn: vitamin K1, liều 10mg tiêm dưới da, phẩu thuật sau 6-24h

– Mổ cấp cứu: truyền plasma tươi đông lạnh, liều 20 mg/kg và tiêm vitamin K1, có thể mổ tức thời

– Sau phẩu thuật 24h khởi động lại thuốc kháng đông, bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao điều trị lại kháng đông sau mổ 4-6h bằng heparin trọng lượng phân tử thấp + warfarin 3-5 ngày, ngưng heparin khi INR đạt 2-3.