BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP
ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mã tính (BPTNMT) là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.
2.nguyên nhân gây đợt cấp
-Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất, có thể do:
+ Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus…,
+ Vi rút: cúm, á cúm, rhinovirus, vi rút hợp bào hô hấp
– Tắc mạch phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi.
– Bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp.
– Quá liều oxy.
– Dùng các thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm.
– Không tuân thủ hoặc sử dụng thuốc không đúng cách để điều trị duy trì BPTNMT.
– Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…).
– Khoảng 1/3 số trường hợp đợt cấp không rõ căn nguyên.
CHẨN ĐOÁN
1.Phát hiện các dấu hiệu của đợt cấp BPTNMT
Bệnh nhân tuổi trung niên đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày:
a) Triệu chứng hô hấp:
– Ho tăng.
– Khó thở tăng.
– Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.
– Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.
b) Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
– Tim mạch: Nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn tính (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…).
– Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức…
– Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi…
2.Cận lâm sàng
Với các dấu hiệu lâm sàng đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:chụp Xquang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năng thông khí.
3.Đánh giá mức độ nặng của bệnh
3.1.Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:
– Rối loạn ý thức.
– Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.
– Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20.
– Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.
– Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
– Hoạt động thể lực kém.
– Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.
– Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.
– Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.
3.2.Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
– Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ.
– Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
– Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu.
3.3.Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp
|
Các tiêu chuẩn |
Nhẹ |
Trung bình |
Nặng |
Rất nặng |
|
Khó thở |
Đi nhanh, leo cầu thang |
Khi đi chậm ở trong phòng |
Khi nghỉ ngơi |
Khó thở dữ dội, thở ngáp |
|
Lời nói |
Bình thường |
Từng câu |
Từng từ |
Không nói được |
|
Tri giác |
Bình thường |
Có thể kích thích |
Thường kích thích |
Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê |
|
Nhịp thở |
Bình thường |
20 – 25 lần/phút |
25 – 30 lần/phút |
>30 lần/phút hoặc chậm, ngừng thở |
|
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức |
Không có |
Thường có |
Co kéo rõ |
Chuyển động ngực- bụng nghịch thường |
|
– Đổi màu sắc đờm – Tăng lượng đờm – Sốt – Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên |
Có 1 trong 4 điểm này |
Có 2 trong 4 điểm này |
Có 3 trong 4 điểm này |
Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa |
|
Mạch (lần/phút) |
60 – 100 |
100 – 120 |
> 120 |
Chậm, rối loạn |
|
SpO2 % |
> 90% |
88 – 90% |
85 – 88% |
< 85% |
|
PaO2 mmHg |
> 60 |
50 – 60 |
40 – 50 |
< 40 |
|
PaCO2 mmHg |
< 45 |
45 – 54 |
55 – 65 |
> 65 |
|
pH máu |
7,37 – 7,42 |
7,31 – 7,36 |
7,25 – 7,30 |
< 7,25 |
ĐIỀU TRỊ
Điều trị cụ thể theo mức nặng của đợt cấp
1.Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ
– Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và Corticosteroid dạng khí dung khi có đợt cấp BPTNMT.
– Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: Thở oxy 1-3 lít/ phút, duy trì SpO2 ở mức 90 – 92%.
– Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: Điều chỉnh áp lực phù hợp.
Các thuốc điều trị :
a.Thuốc giãn phế quản
– Nguyên tắc sử dụng:
+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn.
+ Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung và dạng uống.
– Nhóm cường beta 2 adrenergic:
+ Salbutamol 5mg x 3 – 6 nang/ ngày (khí dung), hoặc Terbutaline 5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) hoặc Salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/ mỗi 4 giờ.
+ Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần. Terbutaline 5mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2 lần.
+ Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống).
– Nhóm kháng cholinergic:
+ Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung).
+ Tiotropium (Spiriva) 18mcg x 1 viên/ ngày (hít)
– Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia 2 lần.
b.Corticosteroid
– Khí dung: Budesonide 0,5mg x 4 nang/ ngày, khí dung chia 4 lần.
– Đường uống:
+ Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng).
+ Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).
c.Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp:
– Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia 3 lần hoặc Salbutamol / Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia 3 lần.
– Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroid dạng hít
+ Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần
+ Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần
d.Thuốc kháng sinh
– Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo
– Hoặc dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen.
– Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau tùy theo điều kiện sẵn có:
+ Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid clavunalat): liều 3g/ ngày, chia 3 lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia 3 lần; hoặc dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.
+ Levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc ciprofloxacin 1 g/ ngày nếu có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.
2.Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)
– Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 – 6 lần/ ngày.
– Dùng thêm các thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5 mg x 2 viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h.
– Prednisolone hoặc methylprednisolone uống 1 mg/kg/ngày.
– Thở oxy qua ống kính mũi 1. – 21/phút
– Kháng sinh: beta lactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc levofloxacin 750mg/ ngày.
3.Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương)
– Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở. SpO2.
– Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.
– Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 – 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường b2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent).
– Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.
– Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol…): 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.
– Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm cảdạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.
– Kháng sinh: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidime 1g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…)
– Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp: pH < 7,35 và PaCO2 > 45mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
4.Tiêu chuẩn nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:
+ Khó thở nặng, không đáp ứng với các biện pháp điều trị ban đầu
+ Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê…
+ Tình trạng toan hô hấp và giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2 < 40mmHg mặc dù đã được thở oxy và được TKNTKXN.
+ Rối loạn huyết động.
+ Cần phải thông khí nhân tạo xâm nhập.
5.Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân
+ Chỉ sử dụng các thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc không corticosteroid dạng phun hít, khí dung.
+ Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần.
+ Có thể tự đi lại được trong phòng đối với những bệnh nhân trước đó vẫn tự đi lại được.
+ Có thể ăn, ngủ mà không bị ngắt quãng bởi khó thở.
+ Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ.
+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ.
+ Bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tại nhà hiểu rõ việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
+ Bác sỹ cần chắc chắn rằng mọi điều kiện cần thiết đã được chuẩn bị chu đáo ở nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập tại nhà), chuẩn bị dinh dưỡng…
+ Bác sỹ, người bệnh và gia đình người bệnh chắc chắn rằng bệnh nhân có thể về nhà được với các điều kiện cần thiết đã được sắp xếp.
